回憶上了鎖

第5章 放射線治療

    很多父母親在獲知兒女罹患腦瘤後，對於治療方式相當陌生與惶恐，因此有時無法與醫療人員做進一步有效配合與溝通，喪失治療的先機。特別針對放射線治療，很多人仍停留在原子彈或核災等對人體的傷害，殊不知妥善的運用放射線，針對很多惡性腫瘤疾病，亦是一強而有力的武器，可以提昇腫瘤的治療效果，減少復發的機會。根據臨床上的研究統計，有近一半的兒童腦瘤患者可以透過放射線治療的協助，來獲得較好的疾病控制。

    以下將說明何謂放射線，何時以及如何使用「放射線治療」和「放射線手術治療」，放射線的副作用等，並清楚的讓父母及孩子知道放射線治療可以帶來什麼益處。

放射線治療的種類

    放射線治療(Radiotherapy)，是以高能量的放射線直接照射身體的目標區域去破壞腫瘤細胞，依給予的方式可分體內放射線治療及體外放射線治療；國內腦瘤兒童臨床治療上以使用體外放射線為主，詳細說明如下。

    體外放射線治療以前是採用鈷六十為射源所產生的伽瑪射線來治療，現今由於放射技術的演進則是以高能量的X 光去控制腫瘤細胞。利用大型直線加速器(Linearaccelerator)，針對顱內或脊柱內的腫瘤所在處精準地射出X 光射線，這種治療通常是小劑量給予，透過劑量效應的累積來達到治療效果。放射治療劑量的的單位稱為毫葛雷或雷德(cGy，centigrays or rad)。

    放射線治療通常是每天做一次，一週做五次（不包括週末），持續一定的天數，這稱為標準或傳統式分次照射；如果一天超過一次的放射線治療則稱為加速分次照射或稱為超分次照射，它每次治療時給予的放射線劑量會較傳統分次照射小。理論上超分次照射的治療方式可以減低長期的副作用，但短期間內的所引起副作用則較常發生。

體外放射線治療的種類

三度空間立體順形放射線治療

    這種治療方式較過往而言是一重大治療技術突破，利用核磁共振及電腦斷層上技術的精進，加上先進的電腦系統幫助，醫療工作人員可以在病童接受放射治療前，透過影像協助，先精確掌握治療範圍，再透過電腦軟體設計方式，來決定照射的角度方向以及劑量大小。在確認放射劑量涵蓋區域正確無誤並盡量閃避不需照射之正常組織後，始正式執行治療，這種放射線治療技術對兒童腦瘤患者尤其有助益，因為孩子的腦部仍然在發育階段，目前於國內各治療中心已普遍使用。其他如強度調節式放射線治療(Intensity Modulation Radiotherapy; IMRT) 也為三度空間立體順形放射線治療的一種，均是希望透過精準有效的劑量調控，來增加腫瘤治療效果，另一方面則減少副作用的產生。

立體放射線手術（伽瑪刀）

    這是一種高度精密3D 立體定位技術，它可以針對微小精確的目標執行照射，這種治療是以多條獨立的光束照射單一目標。立體放射線手術可以是單一一次的治療或是分成多次治療。

    根據台北榮總的經驗和國外的報告，伽瑪刀對轉移惡性腦瘤，尤其位於腦深部的單一轉移癌，效果甚佳；過去對轉移性腦瘤的標準治療是以全腦照射二至三個星期，伽瑪刀則只需一天的時間就完成這個療程，若碰到未來腦部其他部位有新病灶出現，同樣的療程可輕鬆地再進行一次，使病童在已經受原發腫瘤侵蝕的有限生命中，不用忍受開顱切除腫瘤之苦，放射手術不僅可延長病童的存活率，並可改善其生活品質，效果相當好。對於其他惡性膠質瘤，通常伽瑪刀可作輔助治療用。譬如說病人先接受手術切除大部分腫瘤，殘餘部分再用伽瑪刀作補強治療；或是腫瘤經傳統放射治療後再復發的腫瘤用伽瑪刀作救援治療。伽瑪刀對於腦原發低惡度的膠質瘤，因為它的邊緣較確定，治療成效頗佳，可使病童達到相當長期的存活。

    伽瑪刀雖可用於上述的各種適應症，但並不是萬能的，必須慎重選擇病例，由具有經驗且熟稔各類治療方式的醫師們群策群力來為病童設計最佳的治療計畫，給予最適當的計量，才能讓病童得到圓滿的治療結果。

質子放射線治療

    質子放射治療(Proton Therapy) 是一國外行之多年的另類放射治療方式，質子治療主要優勢在於其特殊粒子特性可以於腫瘤區域釋放大量治療劑量，而在腫瘤組織前正常組織則承受相對較低之放射劑量，也就是因為這樣的特性，國外相關醫療機構亦嘗試針對兒童腦部腫瘤採用質子治療方式，確實可減少周邊正常組織之影響性，但在腫瘤本身治療之效果則與傳統X 光治療近似。

    該等設施費用極為昂貴，非一般保險所給付，家長必須衡量相關狀況，並非高額醫療費用就一定是好的治療方式。

其他放射治療新設備

    電腦刀(Cyberknife) ：是一種以機器手臂為輔助之立體性放射治療方式，透過靈活之直線加速器設備（X 射源），其可以從事多空間象限之大劑量放射手術性治療，針對兒童腦瘤之患者，其實際治療效應與伽瑪刀相似，但其可利用於顱外之腫瘤治療，如脊椎之移轉性病灶，但現今仍屬自費性治療，須經相關醫師評估適當效益後，始可利用執行之。

    螺旋刀(Tomotherapy) ：仍是一種以直線加速器為基礎的放射治療，其特色主要是將直線加速器裝置於似電腦斷層之360 度旋轉機頭，因此可螺旋迴轉性射入X射線於全身各腫瘤位置，其優點於除可透過影像導影方式精確掌握腫瘤位置外，並可利用多角度性射源射入（51 個角度）以減少正常組織之影響性，其設備亦可精確調控劑量分布以及同時執行多病灶之治療，且治療時間短，是現今新式之放射治療方式，然其仍有部分自費之考量仍須與負責單位醫師討論後，始可執行安排之。

哪些病童適用放射線治療？

    醫師會根據孩子腫瘤的種類及位置來提出實行放射線治療的建議。某些種類的腫瘤細胞對放射線有很強的敏感性，如髓母細胞瘤、生殖細胞瘤，和一些低度惡性的星狀細胞瘤等，對放射線較敏感；但是惡性度高的膠質細胞瘤則不然。雖然放射線對於腦部及脊髓可能造成長期的後遺症，但它仍被視為治療中樞神經腫瘤的標準療法，對許多類型的中樞神經腫瘤治療成功與否，佔有十分重要的角色。

接受放射線治療的時機、方式與目的

    放射線治療需要依照孩子的治療時程及放射腫瘤科醫師精密計畫後才可以開始執行。放射線治療可能持續數天或數週，視孩子的病情及疾病種類決定。例如常規的放射線療法約四至六週。放射線治療可運用方面如下：

單獨放射線治療

    針對腫瘤部位無法以手術方式徹底有效清除，或對手術有高度風險性者，則採用單獨放射線治療，例如腦幹所增生之惡性腫瘤。另外像對放射線反應敏感度極佳之生殖胚腫瘤(germinoma)，則單獨放射線治療在適度劑量及範圍下，即可獲得相當有效之疾病控制，因此其他的治療則保留為補救性之措施。

手術後輔助加強性之放射治療

    大部分的兒童腦瘤以手術為主要採行的治療方式，然而，針對一些殘餘未切除的腫瘤部分，或腫瘤本身具有高度復發及移轉之特性，放射治療則扮演一輔助加強的角色，如針對惡性星狀細胞瘤等，放射線治療的加強可以提升疾病的控制，並增加治療的效益。

緩和性放射治療

    主要是針對無法治癒之兒童腦瘤患者，給予適度之放射線劑量來減少局部不適之症狀，如腫瘤壓迫所造成之水腦或脊髓被壓迫所引起之下肢無力疼痛感或大小便控制失禁之狀況。

三歲以下的孩子通常會先做數個月的化學治療，希望盡量讓孩子的腦部發育更完全後再接受放射線治療。在很少數情況下，當孩子生命受到威脅或腫瘤壓迫脊椎時，才會考慮優先執行放射線治療。

放射線治療過程中的人與事

放射腫瘤醫師的任務

    放射腫瘤醫師是利用放射線來治療疾病且經過多年專科訓練的醫生。在與其他相關的治療團隊成員合作中，放射腫瘤醫師必須依每個孩子個別情形訂定個別的治療計畫。放射腫瘤科醫師將會對孩子及家長說明何謂放射線治療、它會如何執行、任何可能發生的副作用，並答覆治療計畫的相關問題。家長會接到一份同意書，閱讀完之後再簽名（可以問看看是否可以帶回家詳閱後再填寫），父母應該在完全瞭解放射線治療的益處、危險性與副作用後再填寫。放射腫瘤科醫師至少會每週與孩子及家長討論目前治療情形、讓父母談談他們憂心的事並回答相關問題。

放射治療師的角色

    放射治療師是經過特殊訓練的技師，依放射腫瘤科醫師的醫囑來操作放射線治療的機器。放射治療師會帶領孩子參觀放射線治療室，介紹儀器設備並協助孩子接受治療時的擺位。技術師會操作直線加速器並透過閉路電視及對講機來監測孩子的情形。

固定的裝置（面具使用）

    不同的醫院使用不同的裝置來固定小朋友，其目的在於提高治療的精準性，以確保放射線光束可以準確地照射在治療部位。目前於各主要治療中心採用熱塑性塑膠面具做為固定裝置。在幫助這些小朋友們製作固定裝置時，要非常有技巧和耐心，尤其是對那些要做面具接受頭部或脊柱照射的孩子，千萬別讓孩子有心靈受創的感覺；通常可以透過遊戲治療來示範整個製作過程，在實做之前先讓孩子瞭解，減低因不知所措而有的焦慮、害怕。面具通常會用較輕、多孔網狀的材質來製作。首先，技術師會先向孩子解釋並示範面罩的製作過程，然後孩子躺在臺子上，技術師會將一片面罩材料浸在溫水裡使其軟化，然後再將這張溫溫的網狀片放在孩子的臉上，很快地取得孩子的臉部模型，孩子在整過程中是可以透過這網狀片呼吸的，但是必須要保持不動幾分鐘，一直到面具變硬；將面具拿起來之後，技術員會在面具上剪出眼睛、鼻孔及嘴巴的洞。面具完成後，將於每次執行放射治療過程中必須使用，因此必須訓練小朋友能習慣並配合面具的使用。

    準備時期的時間花愈多，通常在日後治療期穿戴裝置的時間就愈少；如果面具或其他固定的裝置製作過程很順利，這有助於建立孩子的信任感及好感，也會使放射線治療的過程更加順利。

鎮靜或麻醉協助

    所有的嬰幼兒、大多數的學齡前孩子及一些學齡期的孩子，在接受放射線治療時需要鎮靜或麻醉以確保在治療時不會亂動。大多數的放射腫瘤科會結合麻醉科提供有效且容易甦醒的鎮靜方法。醫師必須告知孩子何時開始禁食，家屬必須填寫麻醉同意書，治療後待孩子吞嚥能力恢復時即可開始進食。

    麻醉藥可經由面罩吸入或點滴給予，有時候，進行麻醉時父母可以在孩子身旁提供安撫，一旦開始放射線治療時，家屬就必須離開治療室，治療結束後待孩子甦醒並恢復吞嚥功能時即返回。整個過程大約需要30∼90 分鐘。麻醉有時會引起噁心及嘔吐，所幸這些可以用止吐藥來控制。

    在放射線治療的過程中，麻醉藥的劑量、用藥、方法可能需要調整，因為孩子可能會對某些藥產生耐受性。家屬與醫療團隊間的良好溝通，可以減低與避免不必要的焦慮。有些孩子可能因配合度提高而減低麻醉的劑量。

    近年來，由於考量麻醉鎮靜藥物長期大量使用對兒童患者生理及心理可能造成之影響，故希望透過行為控制的方式來減少對麻醉鎮靜藥物的需求，利用遊憩性方式及兒童心理學的原理，讓小病童（3∼6 歲）不需使用麻醉鎮靜藥物，亦能順利完成放射線治療。 所採用之方式主要包括「減敏」—熟悉治療環境及相關醫護工作人員，「代幣策略」—以貼紙累積獎勵，以及紀念品、玩具換取方式，博得榮譽心及配合度。「同儕力量」—讓同一時間治療之病童彼此互相學習鼓勵，使他們增加治療動機。「遊憩策略」—針對不同個性及需求的兒童患者，設計其所需之遊憩方式，以減少恐懼焦慮並集中精神治療，其中包括摺紙、黏土、繪畫及電子遊戲；此外更設計於放射治療中由天花板投射卡通影片，來吸引小朋友注意。透過上述之治療誘導方式，往往可以獲得很好的效果，小病童不但能順利完成治療，在將來生理及心理上也不會造成不良影響，是優質醫療所應推廣的方式之一。

放射線治療的程序

    放射線治療可能為孩子及家屬帶來很大的壓力。足夠的資訊和完整事前的準備可以使整個過程進行的更順利。

放射線治療前之模擬作業

    在接受體外放射線治療之前，照射的劑量及位置皆須經過嚴密的計算，因此必須先利用X 光機或電腦斷層方式, 事先擷取腫瘤影像及相關位置，這個準備工作稱之為模擬，可能需要花費30分鐘到1個小時。因為模擬時不會使用高能量的放射線，所以必要時家屬可以在模擬室內協助安撫孩子。當然還是有些孩子在模擬時就需要鎮靜或麻醉。

    在模擬時，放射腫瘤科醫師及技術師會使用特殊的X 光機器及電腦斷層掃描器描繪出需要接受放射線治療的部位。他們會調整孩子所躺的治療檯、機器的角度、放射線光束的寬度，以期在適當的位置精確照射。此外，放射腫瘤科醫師或技術師會用筆在照射部位的皮膚上做記號，這些記號在洗澡時不能被洗掉或擦掉，這些記號隨著時間仍會變淡，所以治療中，技術師會不定時再加深這些記號。若孩子治療時戴面具，這些記號則會畫在面具上。當孩子準備開始接受脊椎的放射線治療時，技術師也必須在背部皮膚上做記號。當模擬完成後，放射腫瘤科醫師與相關劑量師必須小心的計算照射劑量，訂定治療計畫。

放射線治療的過程

     當孩子接受體外放射線治療，通常會持續一段時間，每天同一時間接受治療（星期一至星期五），只有週末休息。有些醫院或某些治療計畫，孩子可能需要接受一天不只一次的治療（如上下午各一次治療的方式）。當家屬及孩子到達時，必須先到登記櫃檯報到，等技術師或護士阿姨帶領進入治療室。技術師會將孩子精確地擺位並固定，以雷射照射點精確校正位置，以確定機器能夠正確瞄準照射部位；之後技術師及家屬必須離開治療室，讓小朋友於治療室中獨自接受治療；在某些醫院，家屬可以利用電視與通話器和孩子對話，但需要注意不要影響到技術師做治療。家屬必須瞭解醫院的作法，有任何疑問都可以詢問主治醫師或相關工作人員。

    照射過程中孩子並不會感覺到疼痛，但若有任何不適，治療將會隨時停止。治療時間隨治療計畫狀況而有所不同，一般而言，約需十分鐘左右。當治療完成，技術師會關掉機器、拿下面具或固定裝置，家屬即可帶孩子回家或回病房。

放射線治療的副作用

短期內可能發生的副作用

    大致來說，放射線治療時間約持續四到六週。有時並不容易區分副作用的發生是放射線治療造成或是高劑量的化療造成，尤其當它們同時進行的時候。副作用的嚴重度和照射部位的敏感度及範圍有關。放射腫瘤科的醫師非常熟悉這些副作用也知道如何處理它們。

 可能的急性副作用如下：

 大範圍性治療（如全腦脊髓照射）

 食慾降低或喪失

 頭暈不適

 噁心及嘔吐

 耳朵、鼻子或喉嚨不適

 疲倦

 皮膚發紅、起疹或脫皮

 落髮

 血球數降低（包括白血球，紅血球及血小板）

 小範圍腦部局部性治療

 食慾降低或喪失

 頭暈不適

 噁心及嘔吐

 局部性落髮（照射範圍內）

 疲倦

    嗜眠症候群特別與頭部照射放射線有關，特徵是嗜睡（一天睡二十小時以上）、輕微程度的發燒、頭痛、噁心嘔吐、躁動不安、吞嚥困難及說話困難等，這些症狀可能發生於治療期間或治療結束後十二週內，症狀持續數天至幾週。

長期可能發生的副作用

    許多孩子罹患腦瘤時，整個腦部常會接受2400cGy 放射線治療，腫瘤原發部位會接受高達5400cGy 的放射線治療，而在某些種類的腫瘤，如：髓母細胞瘤，常會擴散至脊椎，這時候脊椎也必需接受放射線治療。放射線治療所造成的影響與孩子接受治療時的年齡、放射線的劑量及照射部位有密切的關係。雖然短期間的副作用可能斷續出現，長期間的副作用則可能在治療後數月或數年才會變得明顯，這些影響包括認知功能、骨骼生長、軟組織的生長、牙齒和鼻竇、青春期的生長發育、生育能力等，影響程度從沒有到嚴重且持續終身都有可能。

認知的問題

    中樞神經系統的損傷可能有許多原因，包括腫瘤擴散、手術過程、放射線治療與化學治療。罹患腦瘤的孩子可能立即或後來才發生學習障礙，特別是數學方面、空間概念、解決問題、專心的時間、視覺障礙以及集中注意力的技巧等方面。在現今的研究證據下，醫生並無法預測誰將來一定會發生學習障礙的問題，不過五歲以下接受大範圍大劑量放射線治療的孩子是高危險群。

生長發育

    腦部包括下視丘及腦下垂體，他們控制了身體許多的功能包括生長與生殖。通常病童的腦部要接受超過2400cGy 或以上的放射線才會影響病童的生長。不管你的小孩是腦部腫瘤或脊椎腫瘤，如果接受放射線治療的話，他們的生長會較一般人遲緩甚至停止；所以孩子的生長情況需要密切觀察，並且在每次回診需要測量站立及坐下的高度。你孩子的生長記錄必須一直更新，這樣才能早期發現孩子生長的問題，以便及早擬定治療計畫。

    如果孩子的問題是較為罕見的提早發育（女孩小於8歲，男孩小於10歲即開始發育），他們的生長一樣會受到影響；提早發育會因性早熟而使骨頭停止生長，導致較早產生第二性徵而且身材矮小。如果這種情形發生在年紀較小的時候，這些孩子大致會失去約兩至三年的生長時間。當腦部腫瘤的治療完全結束後，主治醫師可能會利用一些生長激素去幫助孩子生長，直到他已經達到最後的高度為止。另外在脊椎接受完放射線治療後，腎上腺素及甲狀腺功能都必須監測。

提早或發育遲緩

    有些接受放射線治療的病童已到了發育年齡都還沒有第二性徵出現；有少部分的病童會性早熟，表示孩子的青春期會較正常時間提早數年出現，這種情形在一些合併生長不良的病童較常見。相反地，有部分接受腦部放射線治療的病童會出現青春期發育遲滯，這是由於腦部的下視丘及腦下垂體接受了放射線治療後所分泌的荷爾蒙會出現異常﹝包括生長激素不足、與生殖有關的荷爾蒙不足如：濾泡成熟激素(FSH)、黃體激素(LH)、及腎上腺皮質素(ACTH)、或是製造過多的泌乳素﹞。

    這些問題可能會在接受放射線治療數年後才出現，所以病童必需接受兒童內分泌科醫師長期定期的追蹤檢查。如果青少女沒有出現第二性徵：如陰毛、腋毛和乳房的發育等，而青少男沒有出現該有的第二性徵：如體毛、轉為低沉的聲音等，則必須做進一步的評估。

內分泌功能

    腦部的內分泌系統（下視丘及腦下垂體）可能會被放射線治療、腫瘤本身及外科手術所破壞，一些可能發生的問題如下列：

接近腦下垂體的腦部腫瘤手術，可能會使一部分的腦下垂體功能受到破壞，這些手術一般不會造成身材矮小，因為它通常不會造成全面腦下垂體功能低下。

 過多的泌乳激素分泌會在一些下視丘及腦下垂體接受超過3000cGy 放射線治療的病童出現。在女性，泌乳激素在足夠的女性荷爾蒙及生長激素的情形下負責乳房的生長，但是在年輕女孩及婦女，過多的泌乳激素會使月經停止；在男性則會產生性無能。

 全腦下垂體功能低下症在腦瘤接受超過5500cGy 放射線治療的病童是很少見的併發症。這些病童的下視丘及腦下垂體所分泌的物質完全停止，所以他們可能需要在兒童內分泌科醫師的監控下長期補充荷爾蒙。

視力

    視力可能跟腦瘤的位置、腫瘤擴散、手術及放射線治療有關。如果有視力方面的問題產生，及早找眼科醫師安排檢查是必需的，細微的改變可能表示腦瘤已經往一些較敏感的組織生長，你的小孩可能需要配戴特製的眼鏡，在學校需要坐在較前面的座位，甚至需要一些輔助閱讀的工具。如果孩子有明顯的視力缺陷或者已經失明，他可能需要一些特別的閱讀工具，如有聲書。家長需要把病童所有的視力檢查報告保存，這些報告對於家長與學校老師的溝通很有幫助。

次發性腫瘤

    接受腦部放射線治療的病童在治療數年後，產生另一種腫瘤的可能性會增加；常見者為大範圍照射後產生的腦膜瘤，此外惡性星狀膠質瘤亦有所見，它的發生比率大約在1∼5% 之間。

常見不正確觀念

    執行放射過程中，家長往往有些似是而非的觀念與想法，因此造成誤解及溝通障礙，較常見為接受體外放射治療後，家長會認為體內會殘餘放射劑量的想法，其實體外X 光照射，其放射反應只在治療剎那間，小朋友一出治療室，身上是不帶任何放射性物質，因此更沒有殘餘放射毒素之問題，家人相處沒有任何問題困擾，醫療照護上也不需對接受體外放射治療之小病童，進行任何隔離照護，這是必須強調釐清的重要觀念。

    另外，現今放射治療並不是「電療」，我們不是利用電流去「電」腫瘤，所以小朋友接受治療過程中沒有任何不舒適或疼痛灼熱的感覺，就如同做胸部X 光般是很輕鬆的。至於治療效果也不是在治療結束當天就不再發生任何效果，基本上，放射治療所透過的原理有一部分為生殖性死亡，也就是說，在接受到放射處置的腫瘤細胞，並不是當下被電死或燒死，而是喪失了再生殖的能力，因此在治療結束後，腫瘤細胞才因生殖力不再而逐漸萎縮，所以放射治療結束後一段時間，往往都能持續見到改善效果，臨床上評估治療效果時，是需要再經過一些時間觀察才能評斷。

結語

    放射線治療對於腦瘤的治療相當重要，不過，縱使它對於癌細胞的消滅能力相當好，但它會伴隨著短期與長期的併發症，放射治療的醫師會針對治療效益與反應作用作一權衡取決，來達成有效的治療，並減低不必要之反應作用。

兒童腦瘤放射線治療之免麻醉處置策略介紹

台北榮總癌病中心 陳一瑋主治醫師

梁麗麗護理長／ 陳麗美／蔡玉莉專科護理師

   「癌症」「放射治療」代表身體受到傷害，甚至生命面臨危險。在經歷此重大創傷，不論大人或兒童都會感覺到壓力，一般成人都能調適，只有少數人無法調適而出現創傷後壓力症候群（post-trauma stress disorder 簡稱PTSD）。由於兒童的身心尚未成熟，認知與表達能力仍在學習，因此出現創傷後壓力症候群症狀比大人多。因此兒童常常會因情緒變化及異常行為，造成無法順利完成計畫中之體外遠隔放射治療。在臨床上面對無法合作接受檢查、治療的病人時，常用強制約束法、施予鎮靜劑或全身麻醉方法，來完成必要的檢查、治療。但體外遠隔放射治療，則不適用強制約束法。

    因一天一次長達15∼35 天左右的體外遠隔放射治療中，如每次治療均皆採鎮靜、麻醉方法，對兒童而言, 不論對生理或心理層面均具有相當程度之傷害性。「遊戲治療法」則是藉由遊戲或媒介的協助，來幫助兒童表達他的情緒，引發說話的機會，是與兒童建立關係最沒有壓力的一種，因為兒童是無時無刻都在玩遊戲，遊戲是兒童的字句，玩具是兒童的語言。遊戲對於兒童身心發展有莫大的貢獻。因此我們針對各年齡層兒童出現的情緒與異常行為給予不同的「遊戲治療」照護，在整個醫療團隊配合下，大多數的病童皆能不需施予鎮靜劑或全身麻醉方法，而完成治療。

放射治療過程與非麻醉／鎮靜方式介入程序

    對於學齡前癌童而言，在整個放射治療過程中，首重在建立信任的醫病關係，增進病童及家屬對醫療團隊提供之醫療服務及放射治療過程的認識，同時介入以遊憩治療概念為基礎之非麻醉／鎮靜方式，不僅提高小病童治療意願，更能讓家屬有參與感並減少焦慮，使小病童能在一歡樂無懼的治療環境下接受治療。

    學齡前癌童因其治療需要，會診放射腫瘤科預備做放射治療時，同時為評估期開始。由於小病童心智尚未完全發展成熟，家長或監護人在整個醫療過程的配合意願，通常具有影響醫療程度及期望療效之決策能力，因此此期著重在建立良好互動的醫病關係。由放射腫瘤主治醫師詳細解釋病情、放射治療過程、治療期間可能出現之反應及副作用，並針對家屬提出之問題及疑慮，予以解釋澄清。在同意放射治療至放射治療計畫完成，開始執行放射治療的期間，為計畫期之開始，護理師除了全程以兒童語言與小病童溝通，安排病童及家屬實際參觀放射治療過程及治療空間，以減少恐懼建立信任關係，同時在徵求其他病人同意下，實際至模擬攝影室參觀面具製作與定位過程，以及至放射治療室瞭解放射師執行放射治療步驟。然而在面對陌生的放射治療程序及空間時，小病童多會出現焦慮、退縮等情緒，且通常合併有哭泣、尋求父母或家屬情感支持及身體接觸、口頭拒絕、懼怕等行為表現，因此，在同小病童解釋時，會將放射治療過程轉化為小病童可接受之遊戲方式，例如太空之旅，配合本中心製作之兒童著色衛教畫冊詳細解說各個步驟，其內容如下：

    當太空人要先製作屬於自己的太空帽，方可進行太空之旅（面具製作與定位），完成後才可到太空站進行太空之旅，小太空人躺在太空船上，工作人員會協助戴上太空帽並叮囑不可移動，太空艙會關燈並利用紅色雷射及升降太空船來就位（使用雙向雷射及升降直線加速放射治療機對準治療部位），就位完畢即可出發，此時太空艙會播放小太空人喜愛之卡通影片（利用投影機於治療室天花板播放小病童事先挑選之卡通影片），工作人員會退出太空艙，太空船在行進間會有聲響（直線加速放射治療機移動所發出之聲音），此期間工作人員及爸爸媽媽會在太空站透過通訊器與小太空人連絡（父母可在治療室外經由監視器及對講機瞭解放射治療過程），結束時工作人員會進入協助取下太空帽及下太空船，至艙外與爸爸媽媽會合，完成太空之旅。

    當小病童瞭解整個過程並願意配合，即為執行期及評值期開始，一直到放射治療結束為止，此時須觀察小病童的行為及回應，不斷的進行評值及計畫修正的處理，以進一步瞭解目標達成的狀況，完成小病童能無懼且快樂地接受治療的目標。

    在以上過程中，整個醫療團隊與病童父母會互相配合肯定小病童的能力，鼓勵其挑戰恐懼害怕，並給予充分的準備時間，盡量避免強制執行，進而破壞醫病關係。所採用之策略方式主要包括以下幾種：

(1) 認知改變策略(cognition)：以說故事及角色扮演的方式，配合兒童著色畫冊詳細解說各個步驟，使小病童能接納並願意配合。

(2) 系統減敏策略(desensitization)：讓小病童熟悉治療環境及相關醫護工作人員，克服對陌生環境之恐懼。

(3) 代幣策略(token)：以貼紙累積獎勵，紀念玩具換取方式，博得榮譽心及配合度。

(4) 遊憩策略(recreation)：針對不同個性及需求之兒童患者，設計其所需之遊憩方式，以減少恐懼焦慮，並集中精神治療，其中包括摺紙，黏土，繪畫，及電子遊戲，此外更設計於治療中於放射治療室中於天花板投射卡通影片，吸引注意。

(5) 正增強策略(reinforcement)：當小病童同意進行治療時，每完成一個步驟即給予讚美，利用正向的回饋增強進行下一個步驟之意願，並約定以玩具及抽獎為獎勵，鼓勵完成治療以贏得獎品。

(6) 同儕模仿策略(peer- imitation) ：請已接受放射治療的小病童及其家屬，一起協助預備接受放射治療的小病童及家屬，使小病童能經由同儕的帶領及良好的行為榜樣，更樂於接受放射治療。

   如此不但可讓已接受放射治療的小病童有肯定自己能力的機會，也讓預備接受放射治療的小病童能降低對放射治療及陌生環境的恐懼，家屬之間的交流互動也能安撫內心的焦慮及不安，加上醫療團隊的積極配合，使小病童能在溫馨的治療環境下快樂地接受放射線治療，以提升腦瘤治療之效應。

轉載自：中華民國關懷腦瘤協會「腦力激盪」第十三期會刊

~~ 本文引用於中華民國關懷腦瘤兒童協會~~