回憶上了鎖

第6 章 簡介化學治療及其副作用與靜脈導管

    當孩童診斷罹患腦瘤，醫師可能會建議以開刀來移除腫瘤或緩解某些因癌症而引起的症狀；也可能建議孩童接受放射線治療來治療癌症或緩解症狀；有時候醫師會建議化學治療；有時甚至會建議合併使用化學治療與放射線治療。至於各種治療方式的使用時機，需要家庭與整個醫療小組作詳細的規劃與討論，需要視各個不同孩童的病情而定。

    化學治療是使用化學藥物（有時候也稱為抗癌藥物）來治療癌症。一旦決定了開始接受化學治療，需要開始進行許多前置的準備與評估，包括完整評估孩童的身體功能（如腎臟肝臟檢查、聽力檢查、牙齒檢查等）；詳細的解釋說明化學治療的特性、施打方式與副作用，以及問題解決方式，讓主要照顧者充分瞭解；並且協助整個家庭溝通，最後才能達成完整規劃且有共識的治療計畫。

    化療前置準備中，有一項很重要的工作就是置入靜脈導管。罹患癌症的兒童常常需要經由靜脈抽血做各種檢查，也需要經由靜脈血管給予化學藥物、靜脈輸液、抗生素、輸血、輸血小板及營養等。為了減輕孩童常常接受靜脈治療與抽血動作的痛苦，並確保必要的醫療行為能準確進行，醫師常常會建議孩童接受靜脈導管的置放。因此，在介紹化學治療前，先簡單介紹一下靜脈導管。

靜脈導管

    反覆的靜脈注射與抽血對於孩童是相當痛苦的，尤其當孩童的靜脈太細或太脆弱，往往需要靜脈穿刺好幾次才能完成注射或抽血的動作。如果能在體內的大口徑血管置放一根靜脈導管，並將導管延伸至體表之下或體表外端，以利抽血及給予藥物等醫療上必要處置，不但能減少孩童因頻繁的、疼痛的靜脈注射所產生的恐懼心理，並能確實地進行各項醫療措施。

    這些靜脈導管的種類繁多，在兒童身上最常被使用的導管種類，主要有體外導管和皮下導管平台這二種。以下就體外導管(external catheter)、皮下靜脈導管平台(subcutaneous port)、及經周邊靜脈植入中央靜脈導管PCVC(peripherally centralvenous catheter) 三種常見的靜脈導管做說明。

導管種類

   體外導管(external catheter)，如Hickman和Broviac等

    體外導管是一條長的柔韌的管子，導管經由前胸壁靠近鎖骨處進入大口徑靜脈，體內的導管內端延伸至右心房或是上腔靜脈（通向心臟的最大條的靜脈），體外的一端延伸到胸腔壁的外面。因此化療藥物、輸血和靜脈給液或抽血檢查可從身體外的管子一端進行，以避免頻繁的穿刺皮膚。

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   皮下靜脈導管平台(subcutaneous port)，如Port-A 等

    臨床有許多種不同型號的皮下導管平台。皮下導管平台跟體外導管最大的不同是它完全包埋在皮膚下。位於鎖骨附近皮膚下的平台有特製的矽膠頂部可供專用針頭置入，由平台延伸出去的導管進入大靜脈後到達右心房的附近靜脈中。當兒童需要抽血或輸入藥物和液體時，就由護士從前胸壁皮膚皮下平台的矽膠頂部，使用專用針頭插入即可。

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   周邊植入中央靜脈導管(peripherally central venous catheter, PCVC)

    周邊植入中央導管(PCVC)是經由手肘內部的靜脈置入，內端延伸到達右心房附近的大靜脈，導管外端暴露於手肘外部。PCVC 的置入，可由護士置放，不像其他的導管需要由外科醫師在手術室進行。周邊植入中央導管可留置數週到數月，經由導管末端進行各種醫療措施，讓孩童接受治療時，避免頻繁的靜脈注射。當不使用時，暴露於體表外面的導管末端以無菌技術沖洗後使用無菌敷料覆蓋。

如何置放導管及日常照顧方式

    幾乎所有的體外導管都需要在全身麻醉下使用無菌技術置放。而前面所述的兩種（體外導管external catheter 及皮下導管平台port-A）更需要在手術室由有經驗的外科醫師置入。周邊植入中央導管可在病房或加護病房由有經驗的醫師或護士進行。

    無論哪一種體外靜脈導管，最需要注意的就是小心照顧，尤其要避免感染或是血塊凝結等併發症及副作用。若是有暴露在身體皮膚外面的導管末端，如體外導管external catheter 的Hickann 或周邊植入中心導管，則需按時在無菌技術下，進行清理沖洗導管和使用無菌敷料膠布覆蓋，有些甚至會使用含抗生素的圓盤覆蓋在導管四周。若是沒有導管暴露於皮膚外面的靜脈導管如皮下導管平台port-A，則可以如身體其他地方一樣清洗。在住院期間，醫院的護士有責任要指導照顧者如父母或孩童如何進行完善的導管照護，包括如何避免感染、如何特別觀察導管附近皮膚有無紅腫或是滲出液、學會使用Heparin 溶液沖洗管線以避免血液凝結，並在醫院裡提供實際的操作練習，去熟悉所有的步驟。出院後，需要不定期的安排居家護士拜訪，並提供進一步的幫助與諮詢服務。

併發症及其他危險因素

    體外導管最主要的併發症是感染和導管中血塊凝結。其他較少見的併發症包括導管糾纏、移動或是身體外端導管破損等。

感染

    是最常見的併發症之一。即使是最好的照顧，有體外導管的兒童發生感染的情形仍很常見，經常無法避免。常見的感染可以發生在任何地方，如血液中或是導管植入的地方，尤其有免疫缺損和血球過低的兒童，更常有感染的潛在危險，一些動作如注射Heparin 到導管內，也要注意無菌，避免細菌進入身體的可能性。感染細菌的來源大部分是病人本身的細菌，如皮膚、口腔、腸胃道內的細菌進入血流中。最常見的細菌是皮膚上的葡萄球菌，然而其他細菌、微生物或接觸帶有病原的宿主，也會造成接受化學治療兒童的感染。當兒童發燒、或植入導管部位的皮膚有紅腫或疼痛，就要高度懷疑感染的可能。至於確定診斷需要從導管中取出血液樣本送細菌培養才能確定診斷。當懷疑有感染發生的可能，就需要立刻開始治療，直到細菌培養的報告為正常沒有長菌才停止。假如培養的結果是陽性有長細菌，就需要根據細菌培養報告，選擇適當抗生素給予足夠時間治療。若是反覆感染或確定導管上的細菌薄膜無法清除，則可能需要考慮移除導管。

血塊凝結或阻塞

    即使在極佳的照顧下，體外導管仍會產生阻塞或血塊凝結。當發生導管阻塞，則需要使用溶解血塊的藥物沖洗。這類的藥物包括acticvase，urokinase，streptokinase，這些藥物通常需要在診所或是醫院中給予，根據固定的療程使用，一般來說需要花費一到二個小時進行沖洗。

導管扭結

    在很少的情況下，當導管進入頸靜脈時有個大轉彎會發生扭結。偶而因為導管扭結，而發生藥物可進入導管、但在執行抽血等讓血液流出的動作，則會有比較困難的情形。醫護人員可以藉著讓兒童做各種姿勢，來處理這個問題，以便血液順利流出。

導管破損與滑脫移位

    導管破損是很少發生的狀況。假如是在腐蝕性化學治療藥物使用時破損，則非常危險。藥物的滲漏會使週遭組織受損，甚至組織壞死，需要特別小心。若是暴露在身體外端的導管發生破損，可在破損點的上方夾住，並於胸壁上覆蓋無菌紗布，立即尋求醫師協助。

靜脈發炎

    導管放置的靜脈可能會有刺激發炎的情形，大部分是在放置後的幾天會發生。發炎的徵象包括放置部位腫脹、痛或是有小靜脈形成。此時可使用溫熱的毛巾或熱墊，敷在靜脈上面，可以減輕不舒服的症狀；抬高手臂放在枕頭上也會有幫助。

膠布、敷料與皮膚敏感

    不管是哪一種靜脈導管，都需要常常使用膠布與敷料，這會讓兒童常常抗拒換藥的動作。每個孩童皮膚和敏感性都不同，照顧者或父母需要嘗試不同的皮膚照顧方法，以便找到最適合的孩童的那一種。若是對膠布敏感，則可以使用一些特製的抗敏感膠布或一些軟的、容易撕除的膠布；也可以使用特殊的粘黏去除劑，先幫助去除黏膠後再移除紙膠。

結語

    由於化學治療期間，特別需要長期的大口徑靜脈使用，為了避免兒童頻繁的靜脈注射，靜脈導管已經是一項成熟的技術，家長可以放心考慮使用。至於選擇哪一種導管，則需要視病人的情形，醫護人員與各個家庭與討論後決定。目前而言腦瘤醫生建議大部分病童使用皮下靜脈導管平台如Port-A 。

化學治療

    化學治療，簡單來說是使用藥物來摧毀腫瘤細胞或干擾腫瘤細胞的生長，並且盡量避免傷害正常細胞。以下將會簡單介紹治療腦瘤常見的化學藥物種類，及化學治療期間使用的其他藥物，如預防嘔吐、刺激骨髓恢復及治療疼痛等藥物。

化學治療藥物種類及給予方式

    化學藥物是如何殺死腫瘤細胞？腫瘤細胞與正常細胞有何的差別？簡單來說腫瘤細胞與一般細胞差別在於生長與複製方面；正常健康的細胞是以一種很穩固的模式在分裂與生長，當正常細胞分裂的時候會製造出一個完全相同的複製品，成熟後失去再製的能力，而且也會在特定的時間死去。然而腫瘤細胞會沒有控制地複製，以一種無法預期的方式生長。而使用化學藥物，可以用它的特性來摧毀腫瘤細胞或干擾腫瘤細胞的生長，但卻不至於永久性地傷害正常細胞。

以下是幾類化學治療藥物，它們分別有不同的機轉作用在腫瘤細胞。

  烴化劑(Alkylating agent)：所有的細胞都是利用去氧核糖核酸DNA及核糖核酸RNA 來製造與它們完全相同的複製品，烴化劑藉由與DNA 作用來防止細胞複製以達到毒殺腫瘤細胞的目的。

  抗代謝劑(Antimetabolites)：藉著取代細胞合成期（準備細胞分裂時的生長）時所必需的細胞養分，使腫瘤細胞因得不到養分而無法再生長。

 抗生素(Antibiotics) ：這類型的藥物藉著阻礙細胞複製、弱化腫瘤細胞的細胞壁或是干擾某種細胞酵素，來預防腫瘤細胞的生長。

 植物鹼(Alkaloids)：這類的藥物是由植物衍生而來的，透過多種機制來干擾細胞的分裂，包括干擾DNA 的合成、特殊的酵素活動、或是細胞分裂，也會破壞細胞壁造成細胞的破壞或死亡。

 荷爾蒙(Hormones)：製造一個有害的環境，影響細胞生長速度。

   酵素(Enzymes) ：抑制酵素藉由抑制細胞生長與分裂時所需的特殊蛋白質，來干擾腫瘤細胞複製的能力。

 抑制血管新生劑(Anti-angiogenesis agent) ：妨礙供應腫瘤的血管生長，妨礙腫瘤的血流供給、剝奪腫瘤生長必需的養分而阻礙腫瘤生長。

 高劑量化療合併幹細胞移植：目前骨髓移植已經可以廣泛使用在許多的疾病身上，其中當然也包括了許多的兒科病童如癌症方面的白血病，神經母細胞瘤，再生不良性貧血，嚴重地中海型貧血，黏多醣症，許多先天性代謝缺陷（如電影中羅倫佐的油的腎上腺白質失養症）及基因疾病等。對於所有化療無效的腦瘤，可以考慮一試。

以下列出常見使用的化學藥物

Bleomycin、Busulfan、Carmustine、Carboplatin、Cisplatin、Cyclophosphamide、Cytarabine、Dacarbazine、Etoposied、Hydroxyurea、Idarubicin、Ifosphamide、Irinotecan、Lomustine、Methotrexate、Prednisone、Procarbazine、Temozolomide、Thalidomide、Thiotepa、Topotecan、Vinblastine、Vincristine。

化學治療藥物是如何給予的？

在給予治療腦瘤的藥物時，最常見的方式有：

  靜脈注射 Intravenous(IV) ：藥物由靜脈或靜脈導管如Port-A 直接注入血流中，可能用緩慢的靜脈推注(IV push) 或是幾個小時的長時間滴注。

  口服 Oral(PO) ：藥物（藥水、膠囊、或是錠劑的型式）由口服用，透過胃部及腸道的吸收至血流中。

  肌肉注射 Intramuscular(IM) ：若藥物必須慢慢地吸收到血流中時，則將藥物注射到大肌肉，例如大腿、臀部、上臂。

  腫瘤內注射 Intratumoral(IT) ：如用於治療顱咽管瘤之無法開刀移除之水囊，由腫瘤內囊泡注射Bleomycin 或是interferon 等藥物。醫師會在注射前先裝上一個Ommaya reservoir，並且注入顯影劑後，使用電腦斷層檢查確定沒有外漏後，   在腫瘤囊泡內注射化學藥物。

  脊髓腔內注射 Intrathecal(IT) ：醫師會執行腰椎穿刺並將藥物直接注射到腦脊髓液中，以避開腦血屏障(BBB)。

  腔內注射／組織間／植入(Intracavitary/Interstital/Implanted)：透過導管將藥物直接注入身體空腔，或將能緩慢分解的藥物直接放到腫瘤所在位置。

  皮下注射 Subcutaneous(SC) ：當藥物需要以中等較快的速度進入血流時，則將藥物注射到上臂、大腿或腹部的皮下軟組織中。

用藥劑量

    不同的治療方案，不同的孩童有不同的劑量，主要都是依據孩童的體重或身體表面積(body surface area，BSA) 而定，因此若孩童體重與身高有明顯的增加或是減少，則必須重新計算用藥劑量；同時會依據治療時孩童對藥物反應情形，在劑量上有所調整。

其他化學治療期間可能投予的藥物

血球生成刺激素

    血球生成刺激素在腫瘤的治療扮演重要的角色。高劑量的化療會使防禦身體的白血球減少，藉由使用這些血球生成刺激素來減少白血球下降的程度及時間，降低感染的機會。比較常使用的是白血球生成刺激素(G-CSF)。可用靜脈注射或皮下注射的方式給予。

    這些生成素在症狀或血球數據出現異常時，健保有給予給付，另外健保不給付兒童體能狀況有需要使用時，這部分幸好有兒童癌症基金會提供藥物或私人的醫療保險可協助部分支付自費藥品。

止吐劑

    許多化學藥物最大的短暫副作用就是噁心與嘔吐。雖然止吐藥物偶爾也有些副作用如欣快感、嗜睡、頭暈、協調不良、口乾、低血壓、興奮、不安或便秘等。不過整體而言，它能大大減少施打化學藥物的不適症狀。常用的止吐劑包括Dexamethasone、Diphenhydramine (Benadryl)、Granisetron(Kytril)、Lorazepam(Neuropam)、Metoclopramide (Primperan)、Ondansetron(Zofran) 等等。

緩解疼痛的藥物

    和其他藥物一樣，止痛劑可以用很多種方式給與，常見的止痛劑包括Codein、Meperidine(Demerol)、EMLA cream、Morphine、Tramadol 等，偶爾也可能引起副作用如頭暈、鎮靜、欣快感、便秘、噁心嘔吐、呼吸抑制等。

輔助治療與其他替代性療法　　　　　　

(Adjunctive and Alternative treatment)

    近幾年，越來越多人在面對腫瘤治療的困難，開始尋求一些其他方法，這些輔助或替代性療法，包括放鬆技巧、生物回饋、按摩、針灸、冥想、芳香療法和祈禱，希望能藉此來輔助傳統的治療。實則這些療法常是口耳相傳，缺乏科學的實驗與證據，甚至也可能會有未明的副作用或其他不明確的交互作用產生；即使如此，很多家庭仍然很難忽略親朋好友所提供的一堆替代性療法。如果在你身上也有這種情形，一個很重要的原則是誠實地告訴主治醫師，請兒童腫瘤科醫師幫你把關，讓那些替代性療法不致影響了傳統治療的效果。因此，父母如果得到任何偏方，應該和孩童的腫瘤科醫師詳細討論，以免適得其反。

    雖然傳統治療可以有效的治療兒童中樞神經腫瘤，有些父母還是會尋求一至數種的替代性療法。為了獲得比較客觀的資訊做正確的決定，以下作法請父母參考：

    諮詢財團法人中華民國兒童癌症基金會http://www. ccfroc.org.tw/ 問清楚這個替代性療法可以預期帶給孩童什麼？它的成分是什麼？有什麼檢查可以監測孩童從中獲益？

  向替代性療法的提供者要文獻資料，看它過去用來治療癌症兒童的情況如何；要到這些資料以後，和孩童的腫瘤科醫師討論。

  和過來人談談，一些過來人的經驗可以讓你不要走冤枉路。

  當你想要停止傳統治療時，請小心任何想要對孩童施與替代性療法的人。

    總之，父母可以蒐集各種替代性療法的資訊，但請在使用前和孩童的腫瘤科醫師討論，千萬不要私下使用替代性療法或私下買坊間的藥物給孩童吃，這是不安全的。若是腫瘤科醫師的意見或理由你無法接受，請再詢問另一位腫瘤科醫師。孩童永遠是最重要的，但是絕不要私下給替代性治療，這樣有可能輸了孩童。

化學治療的副作用

    幾乎每一種藥物都會有副作用，大部分的副作用是令人不舒服，但也不一定很嚴重；如果對化療副作用有了完整的瞭解，就能夠更從容而全面的應對化學藥物治療期間的不適感受。面對快速分裂的腫瘤細胞，化學藥物主要的作用在於影響這些腫瘤細胞的生長和再複製的能力；同樣的，身體內正常的、快速分裂的健康細胞也會同時被破壞。這些快速分裂的正常細胞分布在我們的骨髓、口腔、胃腸、毛囊和皮膚細胞。以下簡單解釋一般化學治療藥物的副作用，以及提供更多有效處理方法的建議。

脫髮

    化學藥物不只是能夠迅速地破壞腫瘤細胞，也同時會破壞正常細胞。因為毛囊細胞再生快速，所以化學治療會導致部分或全身的毛髮脫落。毛髮通常於積極的化學治療結束一到三個月後會再生長。但新長出來的毛髮顏色和質地可能跟原來的有所不同，有些可能會長得更黑、更捲，或是更細軟。如果孩童因腦瘤而接受頭部放射治療，則照射部位的部分或全部的毛囊可能會永久被破壞，而且可能會有毛髮生長不均的狀況。

    脫髮常見於接受癌症治療的孩童。有的只是失去部分毛髮，有的有毛髮但生長稀疏，有的則是很快的就失去他們全身的毛髮。有經驗的父母建議下列方法以處理掉髮的副作用：

  當頭髮稀少或遭破壞，使用超軟毛的梳子避免染髮、燙髮、乾吹或使用頭髮噴霧器，這些做法可能會造成更深一層的破壞。

  若頭髮稀少，可使用特別修護損壞髮質的中性洗髮乳。

  夜晚時可將絨布式的毛毯置於枕頭上，以收集脫落的頭髮。

  要覺察到脫髮對所有孩童都是痛苦難忘的經驗，對青少年來說更是深刻。

  要對孩童強調說明「頭髮脫落是暫時性的」。一般來說，頭髮會再長出來。

  嘗試讓您的孩童認識接受相同治療的小朋友們，特別是做頭部放射治療的時 候，孩童就比較不會害怕，也可以彼此相互鼓勵及支持。

  允許您的孩童收集一些帽子、圍巾或棉製的頭巾來戴；當然，也允許孩童選擇是否需要戴棉質帽子或頭巾等，讓他覺得禿頭其實是可以接受的。

  建議學齡中的小朋友戴帽子或頭巾上學。

  如果您的孩童表示很有興趣戴個假髮，可以在他掉髮以前幫他照個相。也可以剪一小撮的頭髮，以便跟原來頭髮的顏色和質地比對。

  請把您自己和孩童的禿頭的感覺區分清楚。許多父母在還沒跟孩童討論他自己想要怎麼處理他禿頭的問題之前，就已經趕緊去買假髮和帽子了，這樣做是不恰當的。

噁心與嘔吐

    化學藥物對不同的人、不同的劑量所造成的反應都不相同。同一種藥物可能造成某個孩童很不舒服，但用在別的孩童身上卻完全沒有不適；有的藥物給了幾劑之後才會引發嘔吐，有的藥物第一劑就會引起嘔吐。因為化療造成的影響變異很大，所以每個孩童的治療都要針對他個人需要來調整。嘔吐的次數和藥效並沒有相關性。

以下是一系列協助孩童和青少年面對噁心嘔吐的建議：

  按照醫囑給孩童止吐藥，不要跳過任何一次劑量。

  可要求醫生開立第二線阻止胃酸分泌的藥物合併止吐藥一同服用（注意這些藥物和其他藥物給與時段的先後順序），但是這需要自費使用。

  讓孩童穿比較寬鬆的衣服，因為這樣比較舒適，而且弄髒時比較容易更換。

  父母要記得多準備至少一套可以換的衣物放在車上。

  車上放置木桶、毛巾、擦手紙以便嘔吐時可用。

  使用可密封並方便丟棄的大型塑膠袋作為孩童嘔吐物的容器，避免車上留下難聞的氣味，引發小朋友更強烈的噁心感。

  化療後，提供孩童安靜，通風良好的環境。

  氣味可能引發噁心，當您的小孩感到不適時，盡量不要在屋內烹飪。可以的話，開窗讓清新的空氣流通。

    若您的小孩是因為氣味覺得噁心，暍飲料的時候可選用封蓋並含吸管的杯子。

  不要給孩童令他噁心加重的熱食。

  早上或小孩覺得噁心時，可以準備比較乾性的食物，如烤土司、法國式脆餅或硬餅干。

  少量多餐。

  用完餐，請小孩把頭微微抬高，完全平躺會誘發噁心感。

  多吃清流質的食物，如水、果汁，或有薑味的飲料。

  避免給予甜膩、油炸、辛辣的食物，由爽脆的食物來取代，如馬鈴薯、芝士、湯或烤土司

  留意觀察任何脫水症狀，包括乾燥的皮膚和唇、凹陷的眼睛、暈眩和尿量減少顏色變深。小孩有脫水症狀時，一定要尋找醫師協助

  可以使用讓精神放鬆的娛樂，例如電視、影片觀賞、音樂、電動遊戲、閱讀等來轉移他的注意力。

  小孩嘔吐後，可以使用清水或清水混合果汁幫他漱口，以去除口中異味。

  當小孩口中有金屬味，可以嚼食口香糖、吮吸冰棒或硬糖果來處理。

腎臟與膀胱的影響

    對於一位癌症病人而言，藥品引起的腎毒性是嚴重的，因為腎臟是許多化療藥品代謝與排出的重要途徑之一，腎功能受損時，化療藥品在體內的濃度增加，毒性也相對的增加。腎臟功能的評估：主要臨床上為計算肌酸酐清除率(CCr)，可以分析病人24 小時尿液來測得。

肌酸酐清除率的公式：

Ccr (mL/min) = (Ucr x V)/(Scr x 1440 min)

Ucr：小便中肌酸酐值；Scr：血清中肌酸酐; V：24 小時收集到的全部的小便。

另外小孩的肌酸酐清除率需要依據體表面積做校正：

校正 Ccr = 測量的Ccr x 1.73/body surface (ml/min/1.73M2)

    無法留到24 小時尿液的兒童若要評估腎臟功能，可以考慮抽血獲得血中BUN及 Cr 的值，來做初步判斷。但是若僅用 BUN 及 Scr 的值來評估腎功能是不夠謹慎的，因為當 50%~75 ﹪以上的腎元損害時，血中BUN 及 Cr 才會明顯的增加。因此，早期腎臟受傷，並不能僅以抽血BUN 及 Cr 來評估。當腎功能輕度受損時，雖然 BUN 與 Cr 變化不大，不能作為腎臟疾病早期功能情況的指標，但 BUN 與 Cr 的高低與腎病嚴重程度仍成正比。當腎病變加重時，GFR 僅有少量變化，但 Cr 上升會十分顯著。

    若真的無法確實留到24 小時尿液來瞭解腎臟功能，另外一種方式是可以考慮做核醫科的檢查來確定腎臟的功能。

    有些抗癌藥物會刺激膀胱產生暫時性或永久性的影響。例如施打Ifosphamide的病人，可會造成出血性膀胱炎。若排尿時疼痛或有燒灼感、頻尿、急尿感、紅色尿或血尿、發燒或寒顫等症狀也需要特別小心。

肝功能異常

    化學治療藥物可能經由肝臟代謝，對於肝臟也會有程度不一的毒性，一般而言若是治療期間肝功能指數過高，需要延緩化學治療至肝功能恢復到一定程度。在每次施打化學治療前，醫師可能會針對全身做評估，就包含了肝腎功能檢查。若是肝功能異常，醫師也需要進一步瞭解有沒有哪些原因會讓肝臟功能不好。例如B 型肝炎帶原者，病毒感染，脂肪肝，酒精性肝炎等因素。另外的需要注意的就是密切追蹤肝功能指數。

骨髓抑制與低血球計數

    骨髓是身體內負責製造紅血球、白血球和血小板的地方。化療藥物會破壞骨髓內的細胞，很自然的就降低了血液中循環的血球細胞。多次的血液檢查，為的是觀察和決定孩童是否需要輸血。許多接受中樞神經腫瘤治療的小孩需要輸紅血球和血小板，以治療貧血和預防出血。當對抗感染的白血球較低時，孩童發生各類感染的危險性便增高。

    絕對嗜中性白血球數目（也稱絕對顆粒性白血球數目，ANC）。絕對嗜中性白血球或顆粒性白血球數目，是孩童是否有能力抵抗感染的指標。孩童檢驗血球數時，他的報告中會顯示總白血球數以及各類白血球的數目。舉一個例子：1500mm3

總白血球數: 1500 mm³

白血球種類           佔總白血球數的%

分節性嗜中性球       49%

帶狀性嗜中性球       1%

    為了計算絕對嗜中性白血球數，我們會把所有嗜中性球的%相加，再乘以總血球數。用上面的例子來看，嗜中性白血球是49%+ 1%=50%。1500 mm³中的50%(0.5x1500=750)。所以，絕對嗜中性白血球數為750。

    一般來說，ANC 介於500∼1000 的數目足以幫助孩童對抗細菌和黴菌感染，因此，當孩童的ANC 有這樣的標準時，您可以允許孩童出席各種場合，像是學校、運動會和宴會。但是，仍是要密切觀察孩童絕對嗜中性白血球是處於要上升或正要下降的時期，因為如果孩童的絕對嗜中性白血球為1000，卻正處於下降階段的話，父母最好多考慮孩童適宜出席哪種活動或場合。

以下是給於父母察覺和預防感染的建議：

    再三強調多次和徹底的洗手。使用抗菌洗手乳和溫水，搓出泡沫，揉搓雙手的每個部分。在準備食物、飯前、出外活動以後，及使用廁所前後，孩童和父母都得洗手。

  確定醫院內所有醫護人員或診所醫師接觸您的小孩前先洗手。

  保持小孩包尿布和皮膚皺折處的乾爽。

  當孩童白血球降低的時候，就診時盡量避開和其他生病的小孩共同長時間暴露於等候室。

  當孩童需要注射，請確認技術人員或護士使用優碘和酒精消毒孩童的皮膚。 如果孩童ANC 低，請保護他。例如接他上下課、限制到家的訪客、不要帶他去密閉擁擠的公共場所。

  如果孩童有小小的割傷，請先用肥皂、清水和優碘清洗傷口，然後覆蓋一層乾淨紗布。

  小孩不舒服時，每二到三個小時量一次體溫。

  勿讓他人為孩童測量肛溫或使用肛門塞劑，因為這可能會造成肛門撕裂傷而增加感染和出血的危險。

  勿使用潮濕器，因為停滯的水是細菌和黴菌滋生的好地方。

  當小孩外出活動時，做好防曬措施。使用化學藥物如胺甲葉酸(MethotrexateMTX) 的小孩或近期接受頭部放射治療的小孩，對陽光極為敏感，而且嚴重曬傷的傷口容易發生感染。

  進行化療期間，不適宜作預防注射，這點非常重要。醫護人員可以為您準備免除預防注射醫療的卡片，作為給學校的證明。

  孩童的兄弟姐妹不能施用口服小兒麻痺活菌疫苗，他們也得留意，必須注射死菌疫苗。請告知他們的小兒科醫師，讓他使用適合的疫苗在孩童手足身上。

  若孩童白血球低，感染的地方可能不會發紅或疼痛。

  小孩發燒的時候不要給他阿斯匹林退燒。因為阿斯匹林或含阿斯匹林的藥物會抑制血液凝結，會有出血或血液不凝結的可能危險，若已由兒童腫瘤科醫師確認，可以給其他的解熱鎮痛劑，如普拿疼、馬蓋先。小孩發燒給任何藥物之前，請連絡負責的醫師。

  小孩有便秘問題時，可以請醫師開立軟便劑，它能幫助預防肛門撕裂傷。

  當有以下症狀：發燒達38.5􀋆以上、發冷、呼吸短促、喉嚨疼痛、咳嗽、嚴重腹瀉、血尿或血便、排尿疼痛或灼熱感，要連絡醫師。

    另外要注意的骨髓抑制的另外的一個副作用為血小板低下。血小板主要功能為凝結血液（止血），所以如果身體沒有足夠的血小板，不小心碰撞或割傷，就會造成出血不止。其他常見的症狀有全身出現小小的出血點、瘀血、瘀青、齒齦出血、月經血不止；嚴重時會因腸胃道出血而出現解黑色大便或血便的情形，或因泌尿道出血而解血尿。化療期間有任何不正常出血時，應立即就醫。

    因骨髓抑制產生貧血的情形較少。血球負責攜帶氧氣到身體各部位。如果紅血球太少，身體組織無法得到足夠的氧氣。輕微貧血通常都沒有症狀，常常是抽血才檢驗出來。嚴重的症狀出現如虛弱、疲倦、暈眩、發冷及呼吸短促等。如貧血太厲害，則可能需要接受輸血。

神經與肌肉系統影響

    化學治療藥物也會影響到神經系統的細胞。因神經分布廣泛，可能會有較大範圍的副作用。例如：某些化學藥物會引起周邊神經病變，因此手腳可能會感到刺痛、灼熱、無力感或是麻木。其他可能出現的神經系統病變的症狀包括平衡感喪失、行動遲緩、不容易把東西拾起、行動障礙、聽覺喪失、胃痛、及便秘。除了影響神經系統外，某些抗癌藥物亦會影響肌肉，使肌肉變得無力疲倦或酸痛。

    舉例來說，化學藥物如cisplatin 就可能會造成有少部分病人聽力的影響。此聽力喪失屬與高頻的聽力喪失。在NCI 化學藥物造成的毒性中第三版分類屬於第二度。一般來說，高頻聽力功能失調不會影響到一般的日常生活，但仍要注意。因此若是有使用有危險的藥物，則需要定期做聽力檢測。一般來說為三個月追蹤一次。

肺炎

    肺炎主要是細菌、病毒或其他微生物感染所導致的肺部發炎。肺炎的症狀有呼吸急促、發冷、發燒、胸痛、咳嗽和含血絲的痰液。免疫力低下如白血球低的孩童，可能會一下子就發生致命性的感染，一定要很快的積極治療。大部分的癌症中心建議每年施打流行性感冒疫苗來預防因流感引起的肺炎。另外在免疫力低下的一兩個禮拜內，會增加肺囊球菌(pneumocyctis carinii)感染而造成致命肺炎的危險，需要使用預防性磺胺藥(Septra, Bactrim)來完全預防肺囊球菌的感染。

水痘

    水痘是孩童幼年時期普遍的疾病。症狀有頭痛、發燒和全身不適，接著身上急速冒出水珠狀似的小丘疹。水痘對於免疫抑制的孩童會是一個致命的疾病，需要非常細心的照顧以及預防被感染。所有的老師和親友們需要被教育，提高對疾病傳染期的警覺。您的小孩最好留在家裡，直到當次傳染期已經過了。

    水痘可經由空氣以及皮膚的接觸傳染。如果一個孩童間接接觸或是與一個出水痘的人共處於室內十分鐘，他就視為可能被傳染了。若您的小孩從來沒有出過水痘，在春天或秋天水痘傳染高峰期的時候，帶他到海邊或公園比在室內遊樂場玩耍要安全。父母一定要很留意預防孩童暴露在有可能感染水痘的環境，以及觀察孩童是否有任何感染水痘的症狀。

    免疫力缺損的孩童一旦有暴露在感染水痘的危險情境而懷疑受感染時，應盡快檢驗其水痘病毒抗體，看看是否有抵抗力，不然需要接受預防性的治療，而且應該馬上告知醫師。若醫師可以在接觸後的七十二小時內施打水痘的免疫球蛋白，或甚至靜脈注射病毒抑制劑(acyclovir) 來治療，將可以降低疾病發生或減輕水痘所導致併發症的機率。

    已經出過水痘的孩童可能會併發帶狀疱疹。若孩童長了像水痘似的疹子且延著神經方向生長，請連絡醫師。疱疹的治療跟水痘治療的方式一樣。

    水痘的疫苗可以使用於癌症兒童身上，但需要研擬適合施注的時間。

寵物是否會傳染疾病？

化療期間另外需要考慮的是家中是否合適繼續飼養寵物？孩童是否會受到家中寵物的感染？一般來說，孩童並不太會被家裡所養的寵物傷害；但是父母仍應該充分瞭解並熟悉一些基本常識，以保護白血球低下的孩童，防範疾病或是寄生蟲感染。

 確認寵物已經注射所有該打的疫苗。

  當家中孩童診斷確定後，應盡快進行寵物的寄生蟲檢查，之後的每一年也要如此（特別是小狗）。

  確定寵物身上沒有虱子或跳蚤。

勿讓寵物吃盤子上的食物或舔孩童的臉。

  讓孩童遠離貓沙和外面動物的糞便。

  督促孩童和寵物玩耍後徹底洗手。

  若家中寵物會咬人或四處搔抓，請幫牠另覓主人。另一方面，若家中的寵物十分溫和、非常令人喜愛，請不要隨便遺棄牠。

  勿購買小狗。小狗長牙的時候會咬東西，這會增加孩童接觸感染的機會。

   勿購買鸚鵡或長尾鸚鵡，除非被檢驗沒有鸚鵡熱。

   勿購買烏龜或爬蟲類動物，因為它們偶爾帶有沙門氏菌。

   若對已經飼養的寵物有所疑問或想要購買，可以請教腫瘤科醫師。

腹瀉

化療殺死癌細胞的同時，也殺死了那些快速修復的細胞，例如口腔、胃和腸道的細胞。這些正常的細胞被殺死後，會引起不同程度的腹瀉，輕微的可能只增加排便的次數或者軟便﹔嚴重者可能造成成分複雜的水便。化療過程中所服用的抗生素、止吐藥或腸道感染也會引起腹瀉。當化療結束及身體的免疫功能恢復正常後，消化系統中受到傷害的腸胃細胞也會漸漸痊癒，那麼腹瀉就會停止。

如果孩童有腹瀉，以下是一些建議：

  如果沒有醫師的允許，千萬不可以給孩童吃坊間的藥物，因為醫師很可能需要在治療腹瀉前先檢測糞便。通常醫師會開出的腹瀉藥有Kaopectate（高克利）、Lomotil 或Immodium。

 給孩童喝足夠的開水，這樣不但不會增加腹瀉也可以補充失去的水分。

  冷或熱水都會讓腸胃蠕動加劇，所以給小孩補充水分時要注意溫度，一般室溫的開水或是果汁如薑汁、桃子汁及杏仁汁都是不錯的選擇。

腹瀉會使身體失去許多鉀離子， 補充含鉀量高的食物是有必要的，例如香蕉、橘子、烤馬鈴薯或馬鈴薯泥、球花甘藍菜，香菇、蕃茄汁、牛奶、大比目魚及蘆荀。

  低鉀會造成心律不整及腳抽筋，如果有此現象發生請告訴醫生。

  不吃油膩、辛辣或是甜的食物。

  粗糙食物也不宜，例如糠麥麩、水果（包括乾的或是新鮮的）、花生、豆類或是新鮮蔬菜。

  可以給無刺激性或是低纖維的食物，例如香蕉、白米飯、麵食、蘋果調味汁、白吐司、玉米燕麥片、起司、魚肉、雞肉或去皮火雞肉。

  記錄孩童腹瀉的次數和重量，然後告訴醫師。如果發現糞便裡出現血絲或黏液，或是有任何脫水的現象例如：皮膚乾燥、口乾、眼窩凹陷、暈眩及少尿，則馬上通知醫師。

  保持肛門周圍的乾淨和乾爽。每次腹瀉後用溫水及肥皂清洗，之後輕輕地沾乾並塗上少許凡士林。

  如果肛門有傷口，在醫師檢查前勿用其他成藥。醫師可能會處方一些潤滑油、止癢藥膏或含抗生素的油膏給孩童使用

 如果孩童排便有明顯的疼痛感，馬上通知醫師，尤其當白血球數低的時候。

便秘

便秘是指排便的次數少於正常的現象。在化療中有許多原因可能會造成便秘，有些用藥例如vincristine 會減緩腸道蠕動而便秘。止痛藥、因生病減少活動量、減少飲食以及嘔吐，都會影響腸胃的正常節律。當糞便通過腸子的時間變慢，糞便會變得又乾又硬，於是產生便祕情況。

以下是防治便秘的建議：

 鼓勵孩童盡可能的活動。

 鼓勵孩童每天多喝水，黑棗汁尤其有幫助。

 多吃高纖維的食物，例如新鮮蔬菜，豆類、麥麩、全麥麵包、榖類、乾果（尤其是梅子、黑棗及葡萄乾）、全麥餅乾和花生。

 所有便秘處方應該先經過醫師認可才使用。醫師可能會開軟便劑；如果開的處方是水狀的瀉劑，注意孩童可能會因為不喜歡它的味道而不吃。Senokot 是另一種常用的軟便劑，有藥水（巧克力口味）、藥丸和藥粉（巧克力口味）三種型態，都可以和優格或是冰淇淋混合在一起吃。有的軟便劑會增加糞便的體積進而刺激腸子蠕動。含鎂鹽的藥片（氧化鎂）可以幫助保存水分而使糞便變軟。

 不要使用灌腸或是任何塞劑，因為那會造成肛門撕裂傷，如此對於免疫力低的孩童來說是很危險的事。

 當你小孩有想要排便的感覺時，讓他喝一瓶溫飲料往往會有幫助。

疲勞和虛弱

疲勞是治療中樞神經腫瘤時很普遍的副作用。全身性的虛弱雖然和疲勞有點不一樣，但是兩者的成因幾乎是一樣的，而且他們的治療方法也相差不多。在做治療的過程中，疲勞和虛弱可能持續的或是間歇的出現，它可能只會造成小困擾，但也可能造成病人健康衰退。疲勞和虛弱的成因可能只有一個或是好幾個原因造成，包括：孩童的身體正積極修復因治療所受到的傷害、服用止吐藥或止痛藥、因化療腹瀉或嘔吐所造成的礦物質不平衡、感染、心理因素（包括擔心、焦慮、憂傷、害怕及沮喪）、因嘔吐食慾不振和味覺改變造成的營養不良、貧血（紅血球不足）、正常的睡眠習慣被干擾（住院或是服用特定藥物如 prednisone）、或是接受頭部放射治療等因素都有可能導致身體疲勞和虛弱。

以下是應付疲勞和虛弱的建議：

讓孩童有充足的休息。白天裡間斷性的小睡會有幫助的。

 比較耗體力的活動安排在早上，因為通常早上孩童比較有精力。

  謝絕訪客，如果孩童感到疲勞或虛弱。

  為孩童準備營養均衡的食物及零食，如果他不吃也千萬不要氣餒。

 家屬應該避免用打罵的方式來威脅就範。

   鼓勵孩童持續自己的嗜好或興趣。例如：如果孩童還是很虛弱，不能參與他的田徑隊時，讓他去為他的隊友加油打氣。

 協助孩童按照優先順序寫出他／她很想完成的事，如果你認為他／她可能體力不支，可以帶著輪椅同行。

  鼓勵孩童參加孩童的支持性團體，而你也去參加父母團體。看到其他人面對同樣的問題並分享自己的感受，這樣可以學習如何照顧孩童，解決困境或減輕父母的負擔。

 尿床

尿床雖然不是常見的化療副作用，但是往往造成很大的困擾。有些藥物會使人容易口渴，有些藥會擾亂正常睡眠，這些藥物都會使尿床更容易發生。如果是因為服藥或是夜間注射大量點滴而引起的尿床，遲早會痊癒。尿床也跟腫瘤惡化或者手術後引起膀胱功能異常有關。

化療時的心理因素也會造成尿床。治療中樞神經腫瘤時的心理創傷會造成小孩的退化性行為，例如吮手指頭，學嬰兒丫丫學語、不定時發脾氣以及尿床。此時給予孩童懲罰只會給他們帶來更大的創傷，而不會改善尿床的問題。

以下是一些建議：

  鋪兩層床單，兩層床單下分別放置塑膠布。夜晚的時候，只要把上層的塑膠布拿掉就可以了。

  在床頭準備一條大的浴巾用來蓋住尿濕的地方，以便第二天早上再來換洗。

  睡前兩小時喝過水後就不需再喝了，並且讓孩童就寢前先排尿。

  改變睡眠環境，換房睡或換寢具。

  讓孩童知道尿床不是一件羞恥的事，也不應該因此受到懲罰。

  如果孩童因為尿床感到困擾，可以問他需不需要幫他設定鬧鐘提醒他半夜起床小便。

  給予更多愛的鼓勵與承諾。

  有些時候，是因為傷害到腦下垂體或影響到內分泌系統造成尿床，此時需要跟醫師討論是否調整如 DDAVP 或其他藥物劑量。

牙齒問題

放射治療及化療都有可能造成牙齒及口腔的問題。注意這些問題並提供預防性的照顧，會讓孩童在接受治療的過程中感到比較舒適。有些化療的藥物和放射線會降低唾液的分泌。孩童的牙齒很快就會產生牙菌斑，增加蛀牙和牙齦感染的機會。只要孩童的絕對嗜中性白血球及血小板數值正常（ANC 在1000 以上和血小板在100000/mm3），每三至四個月帶孩童去洗牙及檢查一次。如果孩童有裝置中央靜脈導管或是引流管，在看牙醫的前後，需要先服用抗生素。可能的話盡量由專業的兒童牙醫處理孩童的口腔問題。

通常在使用化學藥物治療前，會先解決牙齒的問題，以避免感染的問題發生。如果孩童的白血球數非常低，必須諮詢兒童腫瘤科醫師和牙醫師的意見才可以進行牙科治療。飯後父母可以選擇薄紗布或是棉棒來幫較小的小孩清除牙垢，而不是用刷的。有些家屬會發現小孩的換牙時間會延後；接受過化療和頭部放射治療的孩童，他們的恆齒往往發育不良，或是根本沒有恆齒發育，又或是牙根鈍化而造成提早缺牙。

口腔及咽喉痛

口腔、咽喉和腸道都被快速分裂的壁細胞覆蓋著，這些細胞很容易被化療的藥物所傷害。這種副作用對接受積極化療或是骨髓移植的孩童尤其普遍。這些潰瘍的傷口會很疼痛，因此孩童往往不想進食。要常常檢查孩童的口腔是否有潰瘍，如果有的話要馬上通知醫師。

以下是一些照顧上的建議：

 為了避免感染，口腔必須盡可能保持乾淨。吃飽飯後要求小孩用乾淨軟毛的牙刷輕輕的把牙齒、牙齦及舌頭清潔乾淨。

  孩童的食物盡可能經過攪拌或打碎。

  用吸管來攝取液體和稀泥狀的食物。

  記錄孩童的食量，如果太少的話，可能是因為疼痛所致；此時小孩可能需要止痛劑來幫助他吞嚥及攝取足夠的食物。

  如果孩童的年齡夠大，醫師可能會建議使用漱口水來減少細菌量。這樣可以幫助預防口腔黏膜潰瘍。

Glutamine 是一種營養食品，幾乎在所有的健康食品店都可以找得到。它可以預防和減少孩童口腔黏膜破損的發生。如果孩童正在進行化療而且很有可能出現口腔炎的話，你也許可以用它作為預防性藥物。它是粉末狀的藥物，可以合併果汁服用，最好在接受化療前一兩天服用。不過，一定要先諮詢醫師的建議後方可使用。

味覺和嗅覺的改變

化療會影響味蕾和改變腦部對食物味道的感覺。這些改變讓肉類吃起來有點苦，甜品味道可能一點都不好。即使是孩童本來就渴望的食物，可能也會難以下嚥。另外，嗅覺也會受到化療的影響，它變得非常敏感，家人無法察覺的味道有時卻使正在接受化療的孩童感到噁心。接受化療的孩童，如果有味覺和嗅覺的改變，需要好幾個月才會恢復正常。

皮膚和指甲的問題

輕微的皮膚問題在化療進行時，是常常發生的事。最常見的問題包括疹子、紅、癢、脫皮、乾燥、及粉刺。

以下是預防和治療皮膚問題的建議：

 避免洗熱水澡，因為會讓皮膚更乾燥。

  使用滋潤性肥皂。

  洗澡後盡快擦上水性保濕的保養品

  避免穿著羊毛製品，穿著寬鬆棉織品會令孩童較為舒適

  出門時使用防曬系數至少30 以上的防曬油，尤其是那些接受放射治療過的部位。

 如果孩童禿頭，尤其是接受過放射治療的孩童，每一次出門一定要求他戴帽子或者使用防曬油。

  購買具有防曬功能的護唇膏給孩童使用。

  用玉米澱粉按摩發癢的皮膚，這樣有緩和的效果。

  各種化療都會造成皮膚乾燥、發癢和接觸性皮膚炎，尤其是在冬天裡。在取得醫師的許可下，可以使用一些含固醇類的藥物塗抹，往往有緩和的功效。

    如果孩童的化療藥物是從周邊靜脈注射的話，在靜脈周圍可能會有淤青，這將會隨著化療結束而漸漸消失。儘管如此，皮膚或是皮下組織都會受到從靜脈外滲的化療藥物的傷害。如果孩童感覺到注射處癢癢的、燒灼感或是腫脹，馬上通知護士。

當孩童感到很癢或是嚴重的起紅疹時，馬上通知醫生。抓癢會造成感染，因此必須要用藥物來控制，避免孩童一直抓癢。

化療會影響指甲底部的生長層，在化療後，你會看到指甲根部有白色的線條，且隨著指甲的生長外移。這些易碎的組織有時候會隆起，感覺崎嶇不平。當這些奇怪組織長到指甲最外邊時，孩童的指甲就會裂開來。常修剪指甲可以避免孩童的指甲裂開。

類固醇的問題

在整個化療的過程中，常常需要使用到類固醇藥物，如Prednisone、dexamethasone、hydrocortisone 這類的藥物都會帶來許多廣為人知的副作用，包括水腫、高血壓、血糖升高、失眠、肌肉無力、白內障及骨質疏鬆。許多小孩都會出現明顯的情緒不穩定。如果你遇到類似的情況發生，可以與你的醫師詳細討論，是否需要減低劑量或是換另外一種比較少副作用的藥物。

抽搐

搐是腦內突然放電而造成的發作。在某些情況下，任何人都有可能發生這種情況。若只有單一發作不代表此人就有癲癇症，癲癇症被認為是反覆發生痙攣的疾病。有些腦瘤的孩童會出現癲癇發作，它有可能發生在任何時間點，比較常見於手術後的幾年內或治療期間。它也可能只發作一次，這與疾病本身有關。

若需要更多的癲癇資訊，以及癲癇在學校或家庭的照護管理，可上臺灣兒童伊比力斯協會網站參考。http://www.childepi.org.tw

化學治療給癌症病患與家屬帶來希望，但是治療的過程也會有副作用，對於難纏的癌症，化學治療並非萬靈丹。很多家庭雖然選擇了接受化學治療，也有不少家庭選擇了不接受化學治療；或者利用化學藥物作緩和治療，或僅僅接受安寧治療。

至於如何決定取捨，可以透過與醫療團隊做完整詳細的討論來規劃。父母必須瞭解，曾經有許多孩童都已經接受過且完成了完整的化學治療情況良好。在面對病痛時，不可避免的常常會感覺到無助與挫折，需要記得的是您並不孤單，有許多醫護人員與社工人員，以及更多的孩童家屬非常樂意的在旁協助。用積極的態度去面對病痛與尋求資源支持，將是度過這段病痛最大的保障。

腦瘤治療後的後續追蹤

腦瘤治療後的後續追蹤，需要依據腦瘤的病理組織，手術、放射線、化療等治療後的情形，以及參照每位病人的身體狀況而定。此追蹤計畫的擬定，需要腫瘤團隊一起開會與討論，且因人而異。

雖然有時候腫瘤不能完全被切除乾淨，或是經過放射線治療或化學治療後，仍有殘存，但它也不一定會繼續長大，而是維持在穩定狀態。目前的醫療發現疾病常常可以與病人共存，病情維持穩定狀態，也可以經過長久時間而腫瘤不復發。

不過追蹤計畫也是有所依循。當疾病治療告一段落，不管是否有殘存，都需要長期與定時的追蹤。原則上前一年，需要每三個月追蹤一次磁振造影；之後到前三年，每半年追蹤一次磁振造影；而後穩定的話，每年追蹤一次磁振造影，明確的追蹤病情。

對於某些特定的腫瘤，也有些不同之處。如生殖細胞瘤，在每次追蹤時，都需要追蹤腫瘤指標如 AFP 和­-HCG。而視神經腫瘤，則需要定期於門診追蹤視野檢查，來確認腫瘤是否有進展。

若是手術治療、化學治療或放射線治療有其他後遺症，如身體偏癱、腎功能異常、智能發展落後、內分泌失調或身材矮小等問題，也需要定期在各專科門診追蹤與後續介入治療如復健或藥物等。

然而病情若有變化，則需要立刻求助醫師，以確定病情是否有變化而需要立刻做檢查，並根據檢查結果擬定後續的計畫。

影響腦瘤的預後因素很多，包括如腫瘤的病理組織、惡性程度如何、生長位置、開刀後是否有殘存腫瘤、腫瘤本身對於放射線治療與化學治療的感受性等等均有很大關連。後續的追蹤計畫也是很重要的一環，以及早發現是否有腫瘤復發。因此所有孩童都需要與主治醫師詳細規劃與密切追蹤。

腦瘤化學治療藥物

TEMOZOLOMIDE(Temodal 帝盟多) 介紹

許庭榕／張開屏主治醫師

台北榮總兒童醫學部

自1982 年起，癌症已經成為國內十大死因排名第一位的疾病，可以說是對國人健康的最大威脅。根據衛生署癌病登記統計，台灣每年約有六百位原發性惡性腦瘤的新病例，佔所有惡性腫瘤發生個案的1.03%。最常見的原發性惡性腦瘤為膠質細胞瘤，在東方人約佔所有惡性腦瘤的50-60% 左右。而常見的兒童腦瘤有星狀細胞瘤、髓母細胞瘤、胚細胞瘤、及顱咽瘤等等。

    一般而言，腦瘤分類主要分為良性腦瘤或惡性腦瘤。良性腦瘤大多有清楚界線，很少經由血液轉移或由脊髓液散佈，其生長速度較惡性腦瘤慢。良性腦瘤若能被完全切除，不易復發。惡性腦瘤通常需要手術後加上放射線治療甚至化療，才能獲得最佳療效。

對於化學治療而言，正常的腦組織都有腦血管屏障，可以阻止有害的物質經由血流進入腦部，以保護腦部的正常功能。但也因此化學治療藥物因為受到腦血管屏障的阻礙，不易到達腦部，使得化學治療的效果不彰。目前使用於腦瘤的化學治療藥物有很多種，主要乃是使用Cisplatin ( 白金) 為主的藥物。

自從 1980 年代一種新型的口服化學治療葯物􀊵 Temozolomide 出現，使惡性腦瘤的化學治療有新的進展。英國並於90 年代率先許可Temozolomide( 帝盟多 Temodal) 治療復發的或傳統治療無效的惡性膠質細胞瘤。這種新藥主要屬於一種烷基化藥物(alkylating agent)，主要作用是讓去氧核醣核酸中的鹼基發生甲基化，進而造成細胞毒性而達到殺滅腫瘤的功效。另外最新的研究報告顯示，經由使用Temodal 後，有明顯抑制腫瘤血管新生的效果。

關於Temodal 藥物動力學方面，因為其為親油性且具有良好組織穿透性，口服就可以達到很高的腦部穿透濃度，且可以穿透過腦血管屏障。胃中有食物會使它的血中濃度稍為下降，但並不影響抗癌作用，一般建議在空腹時服用較適當。雖然投與多個療程，在血中或腦脊髓液中的濃度都沒有累積性。另外就是對於腎臟衰竭的病人，並不需要因此調整劑量。

在副作用方面，最主要的是骨髓抑制，其臨床表現就是白血球和血小板的下降，一般骨髓抑制作用在第三週是血球下降到最低點的時候，到第四週就可以回升，其他常見的副作用包括：電解質不平衡、頭痛、噁心、嘔吐、便秘、疲勞等等，一般症狀經過治療後都能夠緩解，除此之外，幾無嚴重器官毒性產生。整體副作用而言可以算是十分輕微。

目前此種新藥的的臨床研究與臨床療效也正在歐美進行著，一般而言在臨床上，對於分化不良星狀細胞瘤Anaplastic astrocytoma 或多形性神經膠質母細胞瘤Glioblastoma multiforme(GBM) 的治療方面，治療的反應率各家統計數據不盡相同，大致上從6%-35% 左右。有其他研究認為Temodal 對於高惡性度的膠質細胞瘤的療效，證據仍然非常薄弱。目前雖有延長惡性腦瘤的存活時間，卻仍沒有明顯的統計學上的意義。除了上述的治療反應率之外，病人接受Temozolomide 治療後，相對於傳統的化學治療方面，副作用確實是少多了，生活品質也有明顯進步。

目前關於Temodal 的進一步研究正在如火如荼的進行中。目前有研究顯示，對於低惡性度的膠質細胞瘤，有高達60-90% 的疾病控制率，而其他的腫瘤如髓母細胞瘤也有個案顯示有效。另外許多研究著重在是否與其他治療方法合併使用，而能產生更好的治療效果。根據西元2005 年三月新英格蘭醫學期刊發表的腦瘤與Temodal 治療相關的研究報告顯示，若腦瘤患者同時接受放射治療與Temodal 治療，則患者的存活時間與兩年存活率均較只接受放射治療患者的表現更佳。預期將來會有更多的報告讓我們更加了解腦瘤與其化學藥物治療的關係，進而發展出更好的治療方式與計畫。

關於目前健保的規範，同意經手術或放射線治療、化學治療後復發之分化不良星狀細胞瘤（Anaplastic astrocytoma, AA）或多形性神經膠質母細胞瘤（Glioblastoma multiforme, GBM）的患者能由健保給付而服用Temodal，另外目前對於分化不良星狀細胞瘤（Anaplastic astrocytoma, AA）或多形性神經膠質母細胞瘤（Glioblastoma multiforme, GBM）合併放射線治療與Temodal 使用也有給付。對腦瘤的病人而言，無異是一項福音，使腦瘤患者也能享受到化療藥物Temodal 所帶來的治療便利以及生活品質的改善。

總結來說，Temodal 是一種治療惡性腦瘤新的化學治療藥物。其特點是具有口服的方便性、副作用少、安全性高、病人耐受力良好，且於治療過程中能獲得良好的生活品質。雖然目前無法完全確定其療效，也無法完全取代一般傳統的化學治療，我們也希望藉由新的醫學發展，能有更好的全面的治療計畫來嘉惠瀕臨絕望的腦瘤患者。

新抗癌藥物Avastin( 癌思停)

於高惡性度腦瘤Glioblastoma的治療評估

許庭榕主治醫師／張開屏主治醫師

台北榮總兒童醫學部

    癌症治療現階段已經邁入另外一個階段，目前已經進入所謂的「標靶治療」的時代。所謂標靶治療，就是指某些腫瘤細胞會表現與正常細胞不同之表面抗原或蛋白質，針對這些特殊目標所設計之藥物，稱為標靶治療，而找尋合適的腫瘤「標靶」則成為腫瘤研究學者的研究重點，Avastin 就是屬於近年來新的抗癌藥物。

    Avastin (Bevacizumab)，是一種對抗血管內皮細胞生長因子( vascular endothelialgrowth factor，簡稱 VEGF) 的單株抗體，能夠抑制腫瘤的血管新生(angiogenesis )，而達到抑止腫瘤生長的目的。一般而言，Avastin 目前被核准使用於轉移的乳癌、轉移大腸癌與某些肺癌。美國FDA 更於2009 年核准avastin使用於成人腦瘤中惡性度最高的星狀細胞瘤glioblastoma。

    Avastin (Bevacizumab) 雖不是化學治療藥物，但仍有副作用。較常見的有流鼻血(50%)、高血壓 (8-34%)、禿頭(6-32%)、 腹痛(50-61%)、頭痛(30-50%)、上呼吸道感染 (40-47%)、血管栓塞 (13-26%) 以及蛋白尿(4-36%) 等等，因此使用此一藥物仍需小心。

    因此，我們想要真正了解的是到底 Avastin (Bevacizumab ) 的角色定位到底在哪裡？尤其是針對高惡性度腦瘤如 Glioblastoma，是否值得病患與醫師於現今環境下使用？因此以下摘錄一些關於最新的高度惡性腦瘤Glioblastoma 與Avastin 治療相關的一些最新的論文報告：

    根據( Friedman, 2009) 報告顯示，單獨使用 Avastin (Bevacizumab ) 或是Avastin 合併 CPT-11 (Irinotecan) 目前被認為對於第四期的惡性腦瘤Glioblastoma有部分療效。此篇報告內容簡述如下：單獨使用Avastin 的病人組別成效為: 6 個月不復發的機會為 42% ；而 Avastin 合併CPT-11 的組別6 個月不復發的機會為50.3%, 而兩組中位平均存活時間各為9.2 個月與8.7 個月( 兩組存活時間幾乎一樣)。

    根據(Chamberlain, M. C, 2007 ) 報告 50 位復發的 Glioblastoma 病人中，單獨使用avastin， 6 個月不復發的機會為42%, 中位存活率為8.5 個月( 存活時間範圍為2-17 個月)。 

根據(Benesch, 2008 ) 報告：評估兒童復發的固態腫瘤的15 例報告中，位於腦部的腫瘤屬於高惡性度的第三期只佔2 例，但分別於使用avastin 後6 個月與3 個月後復發。 

根據(Kreisl, 2008 ) 報告：48 位復發的 Glioblastoma 病人中，先使用Avastin後若復發再併用Avastin 與 CPT-11，6 個月不復發的機會為29%, 6 個月存活率57%。 

根據(Vredenburgh, J. J.; Friedman,2007) 報告：23 位復發的第三或第四期腦瘤病人中，使用avastin 與 CPT-11， 6 個月不復發的機會為38%, 6 個月存活率72%。 

因此，總結來說一般的國外論文報告，針對高惡性度的腦星狀細胞瘤，如果用了Avastin 是有機會讓患者的壽命延長一些，然而最大的問題在於不復發的機會仍然偏低而且存活率 ( 中位存活時間約7-10 個月) 不高。尤其是這種藥的價格非常的昂貴，目前健保並未給付於惡性腦瘤，若自費接受這種治療的話，每個月可能要花費超過5 萬10 萬以上，是否是每個家庭都能負擔的起的？而每個月花費如此多的錢而換取患者的生命延長二至三個月，就整個社會的醫療經濟體系而言，到底值不值得也是值得我們省思的。 

轉載自：中華民國關懷腦瘤協會「腦力激盪」第十五期會刊

兒童腦瘤的幹細胞移植現況

李宜燕醫師／黃棣棟主任

台北榮民總醫院兒童神經外科

前言

    原發性腦瘤的發生率在兒童癌症中排名第二位，僅次於血癌。最常發生在兒童的腦瘤依次為星狀細胞瘤 (Astrocytoma)、髓母細胞瘤 (Medulloblastoma)、生殖細胞瘤 (Germ cell tumor) 、顱咽管瘤 ( craniopharyngioma) 及室管膜瘤(Ependymoma)。兒童腦瘤的治療方式有手術切除、放射線治療、化學治療等。治療的大原則為先以手術儘可能切除腫瘤, 再追加放射線治療或化學藥物治療。每一個病童要採取何種方式治療，則會依據腫瘤的種類、位置及大小、病人的身體狀況、年紀等因素來個別制定治療計劃。 

大多數的腦瘤，不論是髓母細胞瘤、室管膜瘤、星狀細胞瘤、生殖細胞瘤，都可以接受放射線治療，並獲得不錯的療效。但是，放射線治療的缺點是年齡太小者，尤其是三歲以下的幼童，不適宜接受放射線照射，因為在這個年齡便接受放射線治療，對病童以後的智能、學習發展、生長發育，往往有負面的影響而長期的追蹤研究發現，放射線治療會影響病人腦下垂體功能，造成內分泌失調，生長發育及生活品質受到影響；另外有些腦瘤復發後，無法再接受手術或放射線治療，這些病童就需仰賴化學藥物治療。加上近年來陸陸續續開發出一些新藥，以及越來越多的臨床經驗，已經讓化學藥物治療成為腦瘤之整合性治療中不可或缺的一環。近年來醫學的進步，已使髓母細胞瘤標準危險群的病人存活率，上升至百分之七十以上，兒童腦瘤已非不治之症。對於惡性度高，治療效果不佳的腦瘤，或是治療後復發的腦部惡性腫瘤，也有人積極地採用高劑量化療配合自體幹細胞移植(autologous stem cell transplant) 或骨髓移植( bone marrow transplatnt) 的方式治療。

高劑量化療（High Dose Chemotherapy, HDC）與

自體幹細胞移植((Autologous Stem Cell Rescue)

從歷史上來看，首次使用高劑量化療與自體幹細胞移植治療腦部腫瘤在1970 年代末。根據國外研究結果，高劑量化療與自體幹細胞移植，可有效地治療兒童復發性中樞神經系統（Central Nerve System, CNS）的惡性腫瘤。什麼樣的病人會考慮做高劑量化療與自體幹細胞移植呢？目前的對象為無法使用放射治療的三歲以下嬰幼兒或是治療後復發的腦部惡性腫瘤。

 增加化療藥物劑量可能可以克服血腦屏障阻礙化藥進入腦部的問題，並因此而提高腦內化學藥物的濃度。2008 年的「癌症」Cancer 期刊上，美國聖猶大兒童研究醫院(St. Jude Children's Research Hospital) 發表1989 年至2004 年間，27 名兒童中樞神經系統腫瘤復發的病童，接受這種療法的結果：診斷時平均年齡為4.5 歲（範圍0.4-16.6 年）。診斷包括髓母細胞瘤Medulloblastoma（13 例），原始神經外胚層腫瘤PNET（3 例），松果體母細胞瘤 Pineoblastoma（2 例），非典型畸胎瘤AT/RT（2 例），室管膜瘤Ependymoma（3 例），分化不良星形細胞瘤（2 例）和多形性膠質母細胞瘤（2 例）。 5 年整體和疾病無進展存活率（PFS）率分別為28.2%和18.5%，而5 年整體存活率中，年齡小者，尤其是三歲以下的幼童（57.1%）明顯優於年齡較大者（5.0% , P =. 019）。2 例死於移植相關毒性; 27 例中44%經歷3 或4 級較嚴重的移植相關副作用。

2007 年的「兒童血液腫瘤」Pediatric Blood Cancer 期刊上，美國洛杉磯兒童醫院(LA Children's Hospital) 也收集了15 例小於4 歲（年齡4-38 個月）中樞神經系統惡性腫瘤的病童，做高劑量化療與自體幹細胞移植的治療。其中髓母細胞瘤包括5 個，4 個原始神經外胚層腫瘤（PNET）的，5 個惡性神經膠質瘤，1 個室管膜瘤。結果：追蹤22 個月（範圍8-82 個月）後，第1 - 2 年無進展存活率（PFS）為86.1%和52.2%，而總存活率（OS）分別為91.6%和72.1%，最主要的副作用是骨髓抑制，沒有病人死於移植。這篇研究也顯示，年幼的兒童採用此療法有比較大的存活機會。本院於去年也進行了一例復發的髓母細胞瘤年輕人的高劑量化療與自體幹細胞移植治療，目前病人腫瘤穩定控制中。 

新的治療藥物與展望

雖然醫學進步，對於癌症，尤其是兒童腦瘤的治療猶待突破之處仍多。隨著基礎研究及分子細胞學的進展，對各式各樣的腫瘤研究地更透徹，更加了解癌症生成，轉移和復發的機轉，新的化學藥物也隨之發展。熱門的標靶治療、血管新生抑制劑、基因療法、免疫療法等，目前在世界各國也都有針對腦瘤治療的臨床試驗在進行中，目的就是希望這些新的療法，能帶給腦瘤病童更好的未來。

~~ 本文引用於中華民國關懷腦瘤兒童協會~~

第5章 放射線治療

    很多父母親在獲知兒女罹患腦瘤後，對於治療方式相當陌生與惶恐，因此有時無法與醫療人員做進一步有效配合與溝通，喪失治療的先機。特別針對放射線治療，很多人仍停留在原子彈或核災等對人體的傷害，殊不知妥善的運用放射線，針對很多惡性腫瘤疾病，亦是一強而有力的武器，可以提昇腫瘤的治療效果，減少復發的機會。根據臨床上的研究統計，有近一半的兒童腦瘤患者可以透過放射線治療的協助，來獲得較好的疾病控制。

    以下將說明何謂放射線，何時以及如何使用「放射線治療」和「放射線手術治療」，放射線的副作用等，並清楚的讓父母及孩子知道放射線治療可以帶來什麼益處。

放射線治療的種類

    放射線治療(Radiotherapy)，是以高能量的放射線直接照射身體的目標區域去破壞腫瘤細胞，依給予的方式可分體內放射線治療及體外放射線治療；國內腦瘤兒童臨床治療上以使用體外放射線為主，詳細說明如下。

    體外放射線治療以前是採用鈷六十為射源所產生的伽瑪射線來治療，現今由於放射技術的演進則是以高能量的X 光去控制腫瘤細胞。利用大型直線加速器(Linearaccelerator)，針對顱內或脊柱內的腫瘤所在處精準地射出X 光射線，這種治療通常是小劑量給予，透過劑量效應的累積來達到治療效果。放射治療劑量的的單位稱為毫葛雷或雷德(cGy，centigrays or rad)。

    放射線治療通常是每天做一次，一週做五次（不包括週末），持續一定的天數，這稱為標準或傳統式分次照射；如果一天超過一次的放射線治療則稱為加速分次照射或稱為超分次照射，它每次治療時給予的放射線劑量會較傳統分次照射小。理論上超分次照射的治療方式可以減低長期的副作用，但短期間內的所引起副作用則較常發生。

體外放射線治療的種類

三度空間立體順形放射線治療

    這種治療方式較過往而言是一重大治療技術突破，利用核磁共振及電腦斷層上技術的精進，加上先進的電腦系統幫助，醫療工作人員可以在病童接受放射治療前，透過影像協助，先精確掌握治療範圍，再透過電腦軟體設計方式，來決定照射的角度方向以及劑量大小。在確認放射劑量涵蓋區域正確無誤並盡量閃避不需照射之正常組織後，始正式執行治療，這種放射線治療技術對兒童腦瘤患者尤其有助益，因為孩子的腦部仍然在發育階段，目前於國內各治療中心已普遍使用。其他如強度調節式放射線治療(Intensity Modulation Radiotherapy; IMRT) 也為三度空間立體順形放射線治療的一種，均是希望透過精準有效的劑量調控，來增加腫瘤治療效果，另一方面則減少副作用的產生。

立體放射線手術（伽瑪刀）

    這是一種高度精密3D 立體定位技術，它可以針對微小精確的目標執行照射，這種治療是以多條獨立的光束照射單一目標。立體放射線手術可以是單一一次的治療或是分成多次治療。

    根據台北榮總的經驗和國外的報告，伽瑪刀對轉移惡性腦瘤，尤其位於腦深部的單一轉移癌，效果甚佳；過去對轉移性腦瘤的標準治療是以全腦照射二至三個星期，伽瑪刀則只需一天的時間就完成這個療程，若碰到未來腦部其他部位有新病灶出現，同樣的療程可輕鬆地再進行一次，使病童在已經受原發腫瘤侵蝕的有限生命中，不用忍受開顱切除腫瘤之苦，放射手術不僅可延長病童的存活率，並可改善其生活品質，效果相當好。對於其他惡性膠質瘤，通常伽瑪刀可作輔助治療用。譬如說病人先接受手術切除大部分腫瘤，殘餘部分再用伽瑪刀作補強治療；或是腫瘤經傳統放射治療後再復發的腫瘤用伽瑪刀作救援治療。伽瑪刀對於腦原發低惡度的膠質瘤，因為它的邊緣較確定，治療成效頗佳，可使病童達到相當長期的存活。

    伽瑪刀雖可用於上述的各種適應症，但並不是萬能的，必須慎重選擇病例，由具有經驗且熟稔各類治療方式的醫師們群策群力來為病童設計最佳的治療計畫，給予最適當的計量，才能讓病童得到圓滿的治療結果。

質子放射線治療

    質子放射治療(Proton Therapy) 是一國外行之多年的另類放射治療方式，質子治療主要優勢在於其特殊粒子特性可以於腫瘤區域釋放大量治療劑量，而在腫瘤組織前正常組織則承受相對較低之放射劑量，也就是因為這樣的特性，國外相關醫療機構亦嘗試針對兒童腦部腫瘤採用質子治療方式，確實可減少周邊正常組織之影響性，但在腫瘤本身治療之效果則與傳統X 光治療近似。

    該等設施費用極為昂貴，非一般保險所給付，家長必須衡量相關狀況，並非高額醫療費用就一定是好的治療方式。

其他放射治療新設備

    電腦刀(Cyberknife) ：是一種以機器手臂為輔助之立體性放射治療方式，透過靈活之直線加速器設備（X 射源），其可以從事多空間象限之大劑量放射手術性治療，針對兒童腦瘤之患者，其實際治療效應與伽瑪刀相似，但其可利用於顱外之腫瘤治療，如脊椎之移轉性病灶，但現今仍屬自費性治療，須經相關醫師評估適當效益後，始可利用執行之。

    螺旋刀(Tomotherapy) ：仍是一種以直線加速器為基礎的放射治療，其特色主要是將直線加速器裝置於似電腦斷層之360 度旋轉機頭，因此可螺旋迴轉性射入X射線於全身各腫瘤位置，其優點於除可透過影像導影方式精確掌握腫瘤位置外，並可利用多角度性射源射入（51 個角度）以減少正常組織之影響性，其設備亦可精確調控劑量分布以及同時執行多病灶之治療，且治療時間短，是現今新式之放射治療方式，然其仍有部分自費之考量仍須與負責單位醫師討論後，始可執行安排之。

哪些病童適用放射線治療？

    醫師會根據孩子腫瘤的種類及位置來提出實行放射線治療的建議。某些種類的腫瘤細胞對放射線有很強的敏感性，如髓母細胞瘤、生殖細胞瘤，和一些低度惡性的星狀細胞瘤等，對放射線較敏感；但是惡性度高的膠質細胞瘤則不然。雖然放射線對於腦部及脊髓可能造成長期的後遺症，但它仍被視為治療中樞神經腫瘤的標準療法，對許多類型的中樞神經腫瘤治療成功與否，佔有十分重要的角色。

接受放射線治療的時機、方式與目的

    放射線治療需要依照孩子的治療時程及放射腫瘤科醫師精密計畫後才可以開始執行。放射線治療可能持續數天或數週，視孩子的病情及疾病種類決定。例如常規的放射線療法約四至六週。放射線治療可運用方面如下：

單獨放射線治療

    針對腫瘤部位無法以手術方式徹底有效清除，或對手術有高度風險性者，則採用單獨放射線治療，例如腦幹所增生之惡性腫瘤。另外像對放射線反應敏感度極佳之生殖胚腫瘤(germinoma)，則單獨放射線治療在適度劑量及範圍下，即可獲得相當有效之疾病控制，因此其他的治療則保留為補救性之措施。

手術後輔助加強性之放射治療

    大部分的兒童腦瘤以手術為主要採行的治療方式，然而，針對一些殘餘未切除的腫瘤部分，或腫瘤本身具有高度復發及移轉之特性，放射治療則扮演一輔助加強的角色，如針對惡性星狀細胞瘤等，放射線治療的加強可以提升疾病的控制，並增加治療的效益。

緩和性放射治療

    主要是針對無法治癒之兒童腦瘤患者，給予適度之放射線劑量來減少局部不適之症狀，如腫瘤壓迫所造成之水腦或脊髓被壓迫所引起之下肢無力疼痛感或大小便控制失禁之狀況。

三歲以下的孩子通常會先做數個月的化學治療，希望盡量讓孩子的腦部發育更完全後再接受放射線治療。在很少數情況下，當孩子生命受到威脅或腫瘤壓迫脊椎時，才會考慮優先執行放射線治療。

放射線治療過程中的人與事

放射腫瘤醫師的任務

    放射腫瘤醫師是利用放射線來治療疾病且經過多年專科訓練的醫生。在與其他相關的治療團隊成員合作中，放射腫瘤醫師必須依每個孩子個別情形訂定個別的治療計畫。放射腫瘤科醫師將會對孩子及家長說明何謂放射線治療、它會如何執行、任何可能發生的副作用，並答覆治療計畫的相關問題。家長會接到一份同意書，閱讀完之後再簽名（可以問看看是否可以帶回家詳閱後再填寫），父母應該在完全瞭解放射線治療的益處、危險性與副作用後再填寫。放射腫瘤科醫師至少會每週與孩子及家長討論目前治療情形、讓父母談談他們憂心的事並回答相關問題。

放射治療師的角色

    放射治療師是經過特殊訓練的技師，依放射腫瘤科醫師的醫囑來操作放射線治療的機器。放射治療師會帶領孩子參觀放射線治療室，介紹儀器設備並協助孩子接受治療時的擺位。技術師會操作直線加速器並透過閉路電視及對講機來監測孩子的情形。

固定的裝置（面具使用）

    不同的醫院使用不同的裝置來固定小朋友，其目的在於提高治療的精準性，以確保放射線光束可以準確地照射在治療部位。目前於各主要治療中心採用熱塑性塑膠面具做為固定裝置。在幫助這些小朋友們製作固定裝置時，要非常有技巧和耐心，尤其是對那些要做面具接受頭部或脊柱照射的孩子，千萬別讓孩子有心靈受創的感覺；通常可以透過遊戲治療來示範整個製作過程，在實做之前先讓孩子瞭解，減低因不知所措而有的焦慮、害怕。面具通常會用較輕、多孔網狀的材質來製作。首先，技術師會先向孩子解釋並示範面罩的製作過程，然後孩子躺在臺子上，技術師會將一片面罩材料浸在溫水裡使其軟化，然後再將這張溫溫的網狀片放在孩子的臉上，很快地取得孩子的臉部模型，孩子在整過程中是可以透過這網狀片呼吸的，但是必須要保持不動幾分鐘，一直到面具變硬；將面具拿起來之後，技術員會在面具上剪出眼睛、鼻孔及嘴巴的洞。面具完成後，將於每次執行放射治療過程中必須使用，因此必須訓練小朋友能習慣並配合面具的使用。

    準備時期的時間花愈多，通常在日後治療期穿戴裝置的時間就愈少；如果面具或其他固定的裝置製作過程很順利，這有助於建立孩子的信任感及好感，也會使放射線治療的過程更加順利。

鎮靜或麻醉協助

    所有的嬰幼兒、大多數的學齡前孩子及一些學齡期的孩子，在接受放射線治療時需要鎮靜或麻醉以確保在治療時不會亂動。大多數的放射腫瘤科會結合麻醉科提供有效且容易甦醒的鎮靜方法。醫師必須告知孩子何時開始禁食，家屬必須填寫麻醉同意書，治療後待孩子吞嚥能力恢復時即可開始進食。

    麻醉藥可經由面罩吸入或點滴給予，有時候，進行麻醉時父母可以在孩子身旁提供安撫，一旦開始放射線治療時，家屬就必須離開治療室，治療結束後待孩子甦醒並恢復吞嚥功能時即返回。整個過程大約需要30∼90 分鐘。麻醉有時會引起噁心及嘔吐，所幸這些可以用止吐藥來控制。

    在放射線治療的過程中，麻醉藥的劑量、用藥、方法可能需要調整，因為孩子可能會對某些藥產生耐受性。家屬與醫療團隊間的良好溝通，可以減低與避免不必要的焦慮。有些孩子可能因配合度提高而減低麻醉的劑量。

    近年來，由於考量麻醉鎮靜藥物長期大量使用對兒童患者生理及心理可能造成之影響，故希望透過行為控制的方式來減少對麻醉鎮靜藥物的需求，利用遊憩性方式及兒童心理學的原理，讓小病童（3∼6 歲）不需使用麻醉鎮靜藥物，亦能順利完成放射線治療。 所採用之方式主要包括「減敏」—熟悉治療環境及相關醫護工作人員，「代幣策略」—以貼紙累積獎勵，以及紀念品、玩具換取方式，博得榮譽心及配合度。「同儕力量」—讓同一時間治療之病童彼此互相學習鼓勵，使他們增加治療動機。「遊憩策略」—針對不同個性及需求的兒童患者，設計其所需之遊憩方式，以減少恐懼焦慮並集中精神治療，其中包括摺紙、黏土、繪畫及電子遊戲；此外更設計於放射治療中由天花板投射卡通影片，來吸引小朋友注意。透過上述之治療誘導方式，往往可以獲得很好的效果，小病童不但能順利完成治療，在將來生理及心理上也不會造成不良影響，是優質醫療所應推廣的方式之一。

放射線治療的程序

    放射線治療可能為孩子及家屬帶來很大的壓力。足夠的資訊和完整事前的準備可以使整個過程進行的更順利。

放射線治療前之模擬作業

    在接受體外放射線治療之前，照射的劑量及位置皆須經過嚴密的計算，因此必須先利用X 光機或電腦斷層方式, 事先擷取腫瘤影像及相關位置，這個準備工作稱之為模擬，可能需要花費30分鐘到1個小時。因為模擬時不會使用高能量的放射線，所以必要時家屬可以在模擬室內協助安撫孩子。當然還是有些孩子在模擬時就需要鎮靜或麻醉。

    在模擬時，放射腫瘤科醫師及技術師會使用特殊的X 光機器及電腦斷層掃描器描繪出需要接受放射線治療的部位。他們會調整孩子所躺的治療檯、機器的角度、放射線光束的寬度，以期在適當的位置精確照射。此外，放射腫瘤科醫師或技術師會用筆在照射部位的皮膚上做記號，這些記號在洗澡時不能被洗掉或擦掉，這些記號隨著時間仍會變淡，所以治療中，技術師會不定時再加深這些記號。若孩子治療時戴面具，這些記號則會畫在面具上。當孩子準備開始接受脊椎的放射線治療時，技術師也必須在背部皮膚上做記號。當模擬完成後，放射腫瘤科醫師與相關劑量師必須小心的計算照射劑量，訂定治療計畫。

放射線治療的過程

     當孩子接受體外放射線治療，通常會持續一段時間，每天同一時間接受治療（星期一至星期五），只有週末休息。有些醫院或某些治療計畫，孩子可能需要接受一天不只一次的治療（如上下午各一次治療的方式）。當家屬及孩子到達時，必須先到登記櫃檯報到，等技術師或護士阿姨帶領進入治療室。技術師會將孩子精確地擺位並固定，以雷射照射點精確校正位置，以確定機器能夠正確瞄準照射部位；之後技術師及家屬必須離開治療室，讓小朋友於治療室中獨自接受治療；在某些醫院，家屬可以利用電視與通話器和孩子對話，但需要注意不要影響到技術師做治療。家屬必須瞭解醫院的作法，有任何疑問都可以詢問主治醫師或相關工作人員。

    照射過程中孩子並不會感覺到疼痛，但若有任何不適，治療將會隨時停止。治療時間隨治療計畫狀況而有所不同，一般而言，約需十分鐘左右。當治療完成，技術師會關掉機器、拿下面具或固定裝置，家屬即可帶孩子回家或回病房。

放射線治療的副作用

短期內可能發生的副作用

    大致來說，放射線治療時間約持續四到六週。有時並不容易區分副作用的發生是放射線治療造成或是高劑量的化療造成，尤其當它們同時進行的時候。副作用的嚴重度和照射部位的敏感度及範圍有關。放射腫瘤科的醫師非常熟悉這些副作用也知道如何處理它們。

 可能的急性副作用如下：

 大範圍性治療（如全腦脊髓照射）

 食慾降低或喪失

 頭暈不適

 噁心及嘔吐

 耳朵、鼻子或喉嚨不適

 疲倦

 皮膚發紅、起疹或脫皮

 落髮

 血球數降低（包括白血球，紅血球及血小板）

 小範圍腦部局部性治療

 食慾降低或喪失

 頭暈不適

 噁心及嘔吐

 局部性落髮（照射範圍內）

 疲倦

    嗜眠症候群特別與頭部照射放射線有關，特徵是嗜睡（一天睡二十小時以上）、輕微程度的發燒、頭痛、噁心嘔吐、躁動不安、吞嚥困難及說話困難等，這些症狀可能發生於治療期間或治療結束後十二週內，症狀持續數天至幾週。

長期可能發生的副作用

    許多孩子罹患腦瘤時，整個腦部常會接受2400cGy 放射線治療，腫瘤原發部位會接受高達5400cGy 的放射線治療，而在某些種類的腫瘤，如：髓母細胞瘤，常會擴散至脊椎，這時候脊椎也必需接受放射線治療。放射線治療所造成的影響與孩子接受治療時的年齡、放射線的劑量及照射部位有密切的關係。雖然短期間的副作用可能斷續出現，長期間的副作用則可能在治療後數月或數年才會變得明顯，這些影響包括認知功能、骨骼生長、軟組織的生長、牙齒和鼻竇、青春期的生長發育、生育能力等，影響程度從沒有到嚴重且持續終身都有可能。

認知的問題

    中樞神經系統的損傷可能有許多原因，包括腫瘤擴散、手術過程、放射線治療與化學治療。罹患腦瘤的孩子可能立即或後來才發生學習障礙，特別是數學方面、空間概念、解決問題、專心的時間、視覺障礙以及集中注意力的技巧等方面。在現今的研究證據下，醫生並無法預測誰將來一定會發生學習障礙的問題，不過五歲以下接受大範圍大劑量放射線治療的孩子是高危險群。

生長發育

    腦部包括下視丘及腦下垂體，他們控制了身體許多的功能包括生長與生殖。通常病童的腦部要接受超過2400cGy 或以上的放射線才會影響病童的生長。不管你的小孩是腦部腫瘤或脊椎腫瘤，如果接受放射線治療的話，他們的生長會較一般人遲緩甚至停止；所以孩子的生長情況需要密切觀察，並且在每次回診需要測量站立及坐下的高度。你孩子的生長記錄必須一直更新，這樣才能早期發現孩子生長的問題，以便及早擬定治療計畫。

    如果孩子的問題是較為罕見的提早發育（女孩小於8歲，男孩小於10歲即開始發育），他們的生長一樣會受到影響；提早發育會因性早熟而使骨頭停止生長，導致較早產生第二性徵而且身材矮小。如果這種情形發生在年紀較小的時候，這些孩子大致會失去約兩至三年的生長時間。當腦部腫瘤的治療完全結束後，主治醫師可能會利用一些生長激素去幫助孩子生長，直到他已經達到最後的高度為止。另外在脊椎接受完放射線治療後，腎上腺素及甲狀腺功能都必須監測。

提早或發育遲緩

    有些接受放射線治療的病童已到了發育年齡都還沒有第二性徵出現；有少部分的病童會性早熟，表示孩子的青春期會較正常時間提早數年出現，這種情形在一些合併生長不良的病童較常見。相反地，有部分接受腦部放射線治療的病童會出現青春期發育遲滯，這是由於腦部的下視丘及腦下垂體接受了放射線治療後所分泌的荷爾蒙會出現異常﹝包括生長激素不足、與生殖有關的荷爾蒙不足如：濾泡成熟激素(FSH)、黃體激素(LH)、及腎上腺皮質素(ACTH)、或是製造過多的泌乳素﹞。

    這些問題可能會在接受放射線治療數年後才出現，所以病童必需接受兒童內分泌科醫師長期定期的追蹤檢查。如果青少女沒有出現第二性徵：如陰毛、腋毛和乳房的發育等，而青少男沒有出現該有的第二性徵：如體毛、轉為低沉的聲音等，則必須做進一步的評估。

內分泌功能

    腦部的內分泌系統（下視丘及腦下垂體）可能會被放射線治療、腫瘤本身及外科手術所破壞，一些可能發生的問題如下列：

接近腦下垂體的腦部腫瘤手術，可能會使一部分的腦下垂體功能受到破壞，這些手術一般不會造成身材矮小，因為它通常不會造成全面腦下垂體功能低下。

 過多的泌乳激素分泌會在一些下視丘及腦下垂體接受超過3000cGy 放射線治療的病童出現。在女性，泌乳激素在足夠的女性荷爾蒙及生長激素的情形下負責乳房的生長，但是在年輕女孩及婦女，過多的泌乳激素會使月經停止；在男性則會產生性無能。

 全腦下垂體功能低下症在腦瘤接受超過5500cGy 放射線治療的病童是很少見的併發症。這些病童的下視丘及腦下垂體所分泌的物質完全停止，所以他們可能需要在兒童內分泌科醫師的監控下長期補充荷爾蒙。

視力

    視力可能跟腦瘤的位置、腫瘤擴散、手術及放射線治療有關。如果有視力方面的問題產生，及早找眼科醫師安排檢查是必需的，細微的改變可能表示腦瘤已經往一些較敏感的組織生長，你的小孩可能需要配戴特製的眼鏡，在學校需要坐在較前面的座位，甚至需要一些輔助閱讀的工具。如果孩子有明顯的視力缺陷或者已經失明，他可能需要一些特別的閱讀工具，如有聲書。家長需要把病童所有的視力檢查報告保存，這些報告對於家長與學校老師的溝通很有幫助。

次發性腫瘤

    接受腦部放射線治療的病童在治療數年後，產生另一種腫瘤的可能性會增加；常見者為大範圍照射後產生的腦膜瘤，此外惡性星狀膠質瘤亦有所見，它的發生比率大約在1∼5% 之間。

常見不正確觀念

    執行放射過程中，家長往往有些似是而非的觀念與想法，因此造成誤解及溝通障礙，較常見為接受體外放射治療後，家長會認為體內會殘餘放射劑量的想法，其實體外X 光照射，其放射反應只在治療剎那間，小朋友一出治療室，身上是不帶任何放射性物質，因此更沒有殘餘放射毒素之問題，家人相處沒有任何問題困擾，醫療照護上也不需對接受體外放射治療之小病童，進行任何隔離照護，這是必須強調釐清的重要觀念。

    另外，現今放射治療並不是「電療」，我們不是利用電流去「電」腫瘤，所以小朋友接受治療過程中沒有任何不舒適或疼痛灼熱的感覺，就如同做胸部X 光般是很輕鬆的。至於治療效果也不是在治療結束當天就不再發生任何效果，基本上，放射治療所透過的原理有一部分為生殖性死亡，也就是說，在接受到放射處置的腫瘤細胞，並不是當下被電死或燒死，而是喪失了再生殖的能力，因此在治療結束後，腫瘤細胞才因生殖力不再而逐漸萎縮，所以放射治療結束後一段時間，往往都能持續見到改善效果，臨床上評估治療效果時，是需要再經過一些時間觀察才能評斷。

結語

    放射線治療對於腦瘤的治療相當重要，不過，縱使它對於癌細胞的消滅能力相當好，但它會伴隨著短期與長期的併發症，放射治療的醫師會針對治療效益與反應作用作一權衡取決，來達成有效的治療，並減低不必要之反應作用。

兒童腦瘤放射線治療之免麻醉處置策略介紹

台北榮總癌病中心 陳一瑋主治醫師

梁麗麗護理長／ 陳麗美／蔡玉莉專科護理師

   「癌症」「放射治療」代表身體受到傷害，甚至生命面臨危險。在經歷此重大創傷，不論大人或兒童都會感覺到壓力，一般成人都能調適，只有少數人無法調適而出現創傷後壓力症候群（post-trauma stress disorder 簡稱PTSD）。由於兒童的身心尚未成熟，認知與表達能力仍在學習，因此出現創傷後壓力症候群症狀比大人多。因此兒童常常會因情緒變化及異常行為，造成無法順利完成計畫中之體外遠隔放射治療。在臨床上面對無法合作接受檢查、治療的病人時，常用強制約束法、施予鎮靜劑或全身麻醉方法，來完成必要的檢查、治療。但體外遠隔放射治療，則不適用強制約束法。

    因一天一次長達15∼35 天左右的體外遠隔放射治療中，如每次治療均皆採鎮靜、麻醉方法，對兒童而言, 不論對生理或心理層面均具有相當程度之傷害性。「遊戲治療法」則是藉由遊戲或媒介的協助，來幫助兒童表達他的情緒，引發說話的機會，是與兒童建立關係最沒有壓力的一種，因為兒童是無時無刻都在玩遊戲，遊戲是兒童的字句，玩具是兒童的語言。遊戲對於兒童身心發展有莫大的貢獻。因此我們針對各年齡層兒童出現的情緒與異常行為給予不同的「遊戲治療」照護，在整個醫療團隊配合下，大多數的病童皆能不需施予鎮靜劑或全身麻醉方法，而完成治療。

放射治療過程與非麻醉／鎮靜方式介入程序

    對於學齡前癌童而言，在整個放射治療過程中，首重在建立信任的醫病關係，增進病童及家屬對醫療團隊提供之醫療服務及放射治療過程的認識，同時介入以遊憩治療概念為基礎之非麻醉／鎮靜方式，不僅提高小病童治療意願，更能讓家屬有參與感並減少焦慮，使小病童能在一歡樂無懼的治療環境下接受治療。

    學齡前癌童因其治療需要，會診放射腫瘤科預備做放射治療時，同時為評估期開始。由於小病童心智尚未完全發展成熟，家長或監護人在整個醫療過程的配合意願，通常具有影響醫療程度及期望療效之決策能力，因此此期著重在建立良好互動的醫病關係。由放射腫瘤主治醫師詳細解釋病情、放射治療過程、治療期間可能出現之反應及副作用，並針對家屬提出之問題及疑慮，予以解釋澄清。在同意放射治療至放射治療計畫完成，開始執行放射治療的期間，為計畫期之開始，護理師除了全程以兒童語言與小病童溝通，安排病童及家屬實際參觀放射治療過程及治療空間，以減少恐懼建立信任關係，同時在徵求其他病人同意下，實際至模擬攝影室參觀面具製作與定位過程，以及至放射治療室瞭解放射師執行放射治療步驟。然而在面對陌生的放射治療程序及空間時，小病童多會出現焦慮、退縮等情緒，且通常合併有哭泣、尋求父母或家屬情感支持及身體接觸、口頭拒絕、懼怕等行為表現，因此，在同小病童解釋時，會將放射治療過程轉化為小病童可接受之遊戲方式，例如太空之旅，配合本中心製作之兒童著色衛教畫冊詳細解說各個步驟，其內容如下：

    當太空人要先製作屬於自己的太空帽，方可進行太空之旅（面具製作與定位），完成後才可到太空站進行太空之旅，小太空人躺在太空船上，工作人員會協助戴上太空帽並叮囑不可移動，太空艙會關燈並利用紅色雷射及升降太空船來就位（使用雙向雷射及升降直線加速放射治療機對準治療部位），就位完畢即可出發，此時太空艙會播放小太空人喜愛之卡通影片（利用投影機於治療室天花板播放小病童事先挑選之卡通影片），工作人員會退出太空艙，太空船在行進間會有聲響（直線加速放射治療機移動所發出之聲音），此期間工作人員及爸爸媽媽會在太空站透過通訊器與小太空人連絡（父母可在治療室外經由監視器及對講機瞭解放射治療過程），結束時工作人員會進入協助取下太空帽及下太空船，至艙外與爸爸媽媽會合，完成太空之旅。

    當小病童瞭解整個過程並願意配合，即為執行期及評值期開始，一直到放射治療結束為止，此時須觀察小病童的行為及回應，不斷的進行評值及計畫修正的處理，以進一步瞭解目標達成的狀況，完成小病童能無懼且快樂地接受治療的目標。

    在以上過程中，整個醫療團隊與病童父母會互相配合肯定小病童的能力，鼓勵其挑戰恐懼害怕，並給予充分的準備時間，盡量避免強制執行，進而破壞醫病關係。所採用之策略方式主要包括以下幾種：

(1) 認知改變策略(cognition)：以說故事及角色扮演的方式，配合兒童著色畫冊詳細解說各個步驟，使小病童能接納並願意配合。

(2) 系統減敏策略(desensitization)：讓小病童熟悉治療環境及相關醫護工作人員，克服對陌生環境之恐懼。

(3) 代幣策略(token)：以貼紙累積獎勵，紀念玩具換取方式，博得榮譽心及配合度。

(4) 遊憩策略(recreation)：針對不同個性及需求之兒童患者，設計其所需之遊憩方式，以減少恐懼焦慮，並集中精神治療，其中包括摺紙，黏土，繪畫，及電子遊戲，此外更設計於治療中於放射治療室中於天花板投射卡通影片，吸引注意。

(5) 正增強策略(reinforcement)：當小病童同意進行治療時，每完成一個步驟即給予讚美，利用正向的回饋增強進行下一個步驟之意願，並約定以玩具及抽獎為獎勵，鼓勵完成治療以贏得獎品。

(6) 同儕模仿策略(peer- imitation) ：請已接受放射治療的小病童及其家屬，一起協助預備接受放射治療的小病童及家屬，使小病童能經由同儕的帶領及良好的行為榜樣，更樂於接受放射治療。

   如此不但可讓已接受放射治療的小病童有肯定自己能力的機會，也讓預備接受放射治療的小病童能降低對放射治療及陌生環境的恐懼，家屬之間的交流互動也能安撫內心的焦慮及不安，加上醫療團隊的積極配合，使小病童能在溫馨的治療環境下快樂地接受放射線治療，以提升腦瘤治療之效應。

轉載自：中華民國關懷腦瘤協會「腦力激盪」第十三期會刊

~~ 本文引用於中華民國關懷腦瘤兒童協會~~

第4章 兒童腦瘤及脊髓腫瘤手術治療

    中樞神經腫瘤(Tumor of central nervous system) 大致可分為顱內腫瘤（intracranialtumor，簡稱腦瘤 brain tumor）；及脊椎腔內腫瘤(intraspinal tumor)，又稱脊椎瘤(spinal tumor) 或脊髓瘤(spinal cord tumor)。中樞神經腫瘤的治療分手術、化學藥物、及放射治療三部分。本文就腦瘤及脊椎瘤手術簡略介紹。

腦瘤的手術治療

    腦瘤按病理組織結構，可以粗略分類為良性瘤及惡性瘤。除了特殊部位的腫瘤，如視神經徑路星細胞瘤(optic pathway glioma/astrocytoma) 及瀰漫性橋腦瘤(diffused pontine tumor)、或部分的生殖細胞瘤(germ cell tumor) 不必要或不適合進行切除手術。一般來說，無論良性瘤或惡性腦瘤，最佳的處理方式是在不影響病童的情況下盡量切除。這樣，良性瘤可以獲得近乎治癒的效果；以惡性瘤而言，手術後若能接受必要的放射線治療及／或化學藥物治療，對預後亦有正面的影響。倘若腦瘤位於危險性高或掌管重要功能之部位，勉強做全部的切除手術，則可能造成嚴重的後果，此時則只能做部分切除手術、切片檢查、甚至選擇不進行手術治療。因為手術觀念、手術器械、及術後加護照顧的進步，近年兒童腦瘤手術之安全性極高。手術死亡率低於百分之一。

腦瘤手術治療種類

    腦瘤手術可分腫瘤切除及腦瘤性水腦症(tumoral hydrocephalus) 處理兩部分。腦瘤切除就切除程度分為切片檢查(biopsy)、小部分切除（partial resection，殘餘瘤大於原來一半）、大部分切除（subtotal resection，殘餘瘤大於1.5 公分少於原來一半）、次全部切除（near total resection, 殘餘瘤少於1.5 公分）、及全部切除（grosstotal resection，手術後影像檢查無殘餘腫瘤）。

腦瘤切除手術

    腦瘤切除方法有開顱手術(craniotomy)、內視鏡手術(endoscopic surgery)、框架式或無框架式立體定位切片(frame or frameless stereotactic biopsy) 或放置治療性儲液球管至腫瘤水囊(Ommaya catheter reservoir) 等類型。

    開顱手術，是根據不同部位腦瘤，在計劃位置切開頭皮、顱骨、腦膜、大腦組織，從而分離、摘除腫瘤。腫瘤能夠切除的程度，由手術醫師在手術前計劃或手術中實際情形決定。切除腦瘤的輔助工具，最常使用的是切片鉗（biopsy forceps）及超音波抽吸器（ultrasound aspirator）。為加強手術精確性及安全性，鎖定腦瘤及功能性腦皮質區域位置，可以使用電腦影像手術導引系統(computerized image guidedsystem navigation) 及功能性磁振造影(fMRI) 技術及設備。

    內視鏡手術，是在內視鏡視野之下直接摘除腦瘤或取得腦瘤切片，主要分為經鼻腔蝶鞍及經腦室內視鏡手術兩種。兒童腦瘤中，腦下垂體瘤、脊索瘤、部分顱咽管瘤或蝶鞍部位生殖細胞瘤適合使用內視鏡方式切除。腦室內腫瘤除腫瘤切片外，還可以利用內視鏡進行第三腦室切開術或放置治療性歐氏儲液球管(Omayashunt)。腦室內視鏡腦腫瘤切片手術，最常用於位於三腦室後方的松果體部位腫瘤。

    立體定位腦腫瘤手術，分為框式立體定位手術或無框式影象導航系統輔助兩種。前者用於深位腫瘤切片及植入儲液球管至腦瘤囊腫。除此之外，以立體定位伽瑪射線手術刀治療腦瘤，亦屬於一種外科治療方法，可應用於少部分兒童原發性或復發性腦瘤。後者目前廣泛使用於各部位的腦瘤及癲癇手術，以提高手術的精確

度。

    最近有結合顯微鏡或內視鏡進行縮小開顱範圍的微創手術(minimal invasivesurgery)。腦腫瘤手術的重點是適當選擇手術方法，避免腦組織傷害，因此，所謂微創，並不在強調開顱範圍大小，主要目的在於保護腦組織功能。

腦瘤性水腦症的處理

    約一半以上的兒童腦瘤會併發水腦症，臨床上稱為腦瘤性水腦症(tumoral hydrocephalus)。在處理上，以手術切除腦瘤，重建腦脊髓液流通管道為主，如果不可能，便需要做腦脊髓液分流手術，如內視鏡三腦室造口(endoscopic third ventriculostomy，ETV) 或分流管植入手術(shunt insertion)。ETV 適合松果體部位腫瘤併發阻塞性水腦症病童。而最常用的分流管植入手術，為腦室腹膜腔引流管(ventriculoperitonealshunt, V-P shunt )，但引流管植入之後可能會發生種種分流管合併症（分流管依賴、阻塞、感染），增加治療的不確定性，因此兒童神經外科醫師建議，若非必要則應盡量避免。

    腦瘤若合併水腦症，在手術治療時常會置入暫時性的腦室外引流短管(shorttract external ventricular drainage，EVD)，手術完成後兩天至一週內拔除。原因是一方面在手術時降低顱內壓，保護腦組織；另一方面則是在手術後數天內維持正常顱內壓，降低手術後急性水腦症的危險。如果預期需要腦室外引流情況超過一週，醫師會考慮植入腦室外引流長管(long tract external ventricular drainage) 以降低EVD 感染機會。

脊髓腫瘤的手術治療

    兒童脊椎內腫瘤屬罕見腫瘤，佔兒童中樞性腫瘤約4∼10%。依據腫瘤的橫向發生部位而區分為硬脊膜外瘤(epidural tumor)、脊膜內脊髓外瘤(intradural extramedullary tumor)、脊髓內瘤(intramedulary tumor)、及蛛網膜下腔瘤(subarachnoid tumor)。文獻報告中常見的硬脊膜外瘤為肉瘤(sarcoma)、神經母細胞瘤(neuroblastoma)、及轉移性腫瘤；臨床上我們最常見的是組織細胞增生症(Langerhans-cell histiocytosis)。常見的脊膜內脊髓外瘤是神經纖維瘤(neurofibroma)、神經鞘瘤(schwannoma)、及脊膜瘤(meningioma)。這些腫瘤的發生，與第一、第二型多發性神經纖維瘤(neurofibromatosis type I and type II) 體質有關。兒童脊髓內腫瘤多數是星細胞瘤(astrocytic tumor)、神經節細胞性神經膠質瘤(ganglioglioma)、及室管膜細胞瘤(ependymoma)、偶爾會有血管母細胞瘤(hemangioblastoma)病例。脊椎蛛網膜下腔瘤的來源是惡性腦瘤的脊椎內蛛網膜下腔散播(spinal leptomeningeal seeding)，如髓母細胞瘤(medulloblastoma)、室管膜細胞瘤(ependymoma)、生殖細胞瘤(germ cell tumor)、及星細胞瘤等，均有可能發生脊椎內散播。臨床上散播性的蛛網膜下腔瘤通常不列入脊椎內腫瘤統計。

    脊椎內腫瘤可以發生於頸部至薦部，大部分分佈於頸部、胸部、及腰部。脊椎內腫瘤使用手術治療的一般性的原則是：

一、脊髓腫瘤，如星細胞瘤、室管膜細胞瘤、及血管母細胞瘤可以從脊髓背側中線縱向切開，手術切除的程度，依據腫瘤與脊髓分界情況及醫師經驗而決定。有些醫學中心應用「術中神經監測技術」，以降低脊髓傷害的風險。

二、脊膜內脊髓外腫瘤，如脊膜瘤、神經纖維瘤及神經鞘瘤等，均能以手術切除，但神經纖維瘤及神經鞘瘤的切除，必須衡量所屬神經根傷害及功能影響，或做人工脊膜擴大及椎板切開擴大手術減少脊髓神經壓迫。

三、硬腦膜外瘤，以減壓或切片診斷為主，如果腫瘤深入脊椎腔及神經孔外，不易全部清除腫瘤。部分病童由於病灶壓力，需要做椎板切除減壓手術。

四、蛛網膜下腔瘤，除個別案例，通常不適合手術治療。

經鼻內視鏡手術—治療蝶鞍部腦腫瘤之新式微創手術

顏玉樹主治醫師

台北榮總神經醫學部

    經鼻內視鏡手術，原為耳鼻喉科醫師用以治療副鼻竇炎，以取代傳統大切口手術的一種微創術式。使用內視鏡經過鼻腔之氣道，將最深部之蝶竇打開，即可進到顱底的蝶鞍部，從而摘除蝶鞍部附近的腦內病灶，稱為經鼻內視鏡之腦手術。這種內視鏡手術，外表無切口，術後幾乎無疼痛，手術時間短，不經過腦部，對神經損傷之危險性極低，堪稱蝶鞍部腦腫瘤之新式微創手術。

    蝶鞍部約位於頭部的中心，因是形似蝴蝶的蝶骨中間，像馬鞍的構造，故稱蝶鞍，正常蝶鞍部為腦下垂體所在位置，又稱腦下垂體窩。蝶鞍部常見的腦瘤有腦下垂體瘤，顱咽管瘤，Rathke 氏囊腫，腦膜瘤，脊索瘤及癌病等；成人最常見為腦下垂體瘤，兒童的腦下垂體瘤少見，以顱咽管瘤，Rathke 氏囊腫，脊索瘤等為蝶鞍部較常見的腦瘤。早在一百年以前，開腦手術尚非常落後的時代， 醫生即嘗試避開腦部，經過蝶竇，來進行蝶鞍部腦腫瘤，特別是腦下垂體瘤的摘除手術，稱之為”經蝶竇腦下垂體瘤手術”，但當時死亡率及併發症極高，甚至高過開腦手術，所以當時絕大多數的神經外科醫師，均相繼放棄這種手術；直到六零年代，因腦部疾病的生理，診斷，以及手術無菌觀念、手術顯微鏡、手術中定位之X- 光機等等的進步，才又使這種小切口，不經腦部的經蝶竇手術重獲青睞且大放異彩（參考圖示）。

    以顯微鏡輔助進行的經蝶竇腦下垂體瘤手術，大多由口腔內上唇與牙齦間行切口，經剝離鼻中隔黏膜進入蝶竇進行手術，術後因傷口在口腔內，病人飲食受限；因剝離鼻中隔黏膜，術後鼻部需使用鼻墊塞住；且手術傷口易傷及皮神經，造成唇上部位之麻木，及術中唇上部位之牽引造成數後之腫痛等，成人病人仍感相當不適，對兒童病患而言，並非十分理想的手術方式。內視鏡在經蝶竇腦下垂體瘤手術的應用，正好改進了上述”唇下經鼻中隔經蝶竇腦下垂體瘤手術”的缺失。內視鏡經蝶竇腦下垂體瘤手術係使用內視鏡直接由鼻腔之空隙間，伸到蝶竇前，直接在蝶竇黏膜上行切口進入蝶竇進行手術，此種手術方式口腔內無傷口，術後無須限制飲食；因未剝離鼻中隔黏膜，術後鼻部不需使用鼻墊塞住；術中上唇不需牽引，術後無唇上部位之麻木，及腫痛等不適，由於這些優點，內視鏡經蝶竇腦下垂體瘤手術已成為一種微創性，及高舒適性的新式蝶鞍部腦瘤手術。

    內視鏡比顯微鏡更優異的另一特色是廣角鏡頭及斜角鏡，可看到大範圍的手術視景和側面的構造；此外，內視鏡的放大倍率和光源亮度也高於顯微鏡。利用這些特色，鼻腔內視鏡手術近來漸被應用於非腦下垂體瘤，但主體長在蝶鞍部或蝶鞍部附近的腦瘤的手術治療，例如兒童腦瘤中，有些顱咽管瘤，Rathke 氏囊腫，脊索瘤，生殖細胞瘤等，如果腫塊主體在蝶鞍部，可考慮以內視鏡經蝶竇手術加以治療。

    台北榮總從1998 年起發展鼻腔內視鏡的腦瘤手術，目前累積約三百例手術的經驗，其中近二十例為兒童腦瘤病患，其中有些是以這種手術為主要治療，有些是配合其他開腦手術，放射線治療，放射線手術，或化學治療等，腦瘤的種類包括顱咽管瘤，Rathke 氏囊腫，生殖細胞瘤，脊索瘤及癌病等都有。最小的五歲小朋友也可以這種手術治療。

    鼻腔內視鏡腦瘤手術雖然是一種微創性，且高效率的手術方式，但並非所有腦瘤均適合採用，而必須依腦瘤的種類和部位不同，審慎選擇，而且需以腫瘤治療的整體考慮為前提加以考慮；此外，任何手術治療均有其風險，醫師和家長必須一起以專業、嚴謹和關懷之情，為小朋友找出一個最佳的治療方案。

轉載自：中華民國關懷腦瘤協會「腦力激盪」第十期會刊

~~ 本文引用於中華民國關懷腦瘤兒童協會~~

第3章 與醫療團隊建立夥伴關係

    不同於其他疾病，腦瘤的孩子要進進出出醫院許多次，治療時間又得花上數天、數月或數年。父母對腦部腫瘤與相關檢查有些概念後，要如何與孩子的醫療團隊建立良好的醫病關係，是一項極為重要的課題，此關係中最重要的一環就是互動與互信，藉由雙方良性的溝通與關懷，可以達到更佳的治療成效。在治療過程中，醫生仰賴父母帶孩子定期回診、遵照醫院排定流程接受治療、定時服藥，並對孩子服藥後有無副作用、病情變化等情況保持高度的警覺性，以確保治療成效；而父母則需要依賴醫生提供最新的醫療資訊、專業素養、精準的判斷力及清晰的表達，來掌握孩子的疾病狀況與治療方向。畢竟，在疾病治療的奮鬥過程中，營造雙贏的合作氣氛，對醫病雙方都是十分重要的。

    阿苓的爸爸回憶起在醫院接受治療的過程，他說「醫院的人對我的孩子非常關心，做完第一次化療之後，我們沒有按照原訂計畫繼續化學藥物治療，醫院的醫師和社工打了好幾次電話，還寫信給我們，分析正統醫療跟中醫治療的利弊得失（我們當時選擇中醫治療）；最讓我們難忘和感動的是，他們沒有忘記我們、掛念我孩子的健康，並且保證我們隨時可以回去找他們⋯⋯」。知道醫療團隊沒有因病人家屬的選擇而生氣，使得在往後的醫病關係更加信任和緊密。

醫院

    如果孩子在住家附近的地區醫院被診斷腦瘤後，大多數的醫師會將孩子轉介到有治療兒童腦瘤的醫學中心接受後續的其他檢查和治療，那裡才能提供最先進的醫療與照護。

兒童腦瘤醫療團隊

    住院後除了要面對腦瘤症狀外，許多醫護人員也隨之進入孩子的生活圈。要知道何人負責醫治你的孩子就必須先瞭解整個醫療團隊的成員。

   大多數的腦瘤兒童會先接觸到兒童神經外科醫師或是神經腫瘤科醫師；在整個檢查與治療過程中，腦瘤兒童因個別狀況不同，可能還會接觸到下列醫師：

   神經影像醫師：判讀診斷及治療過程中影像掃描結果。

 病理科醫師：化驗分析切片之組織細胞並判斷腦瘤的種類。

 放射腫瘤科醫師：安排並執行整個放射療程。

 眼科醫師：評估視神經功能及治療眼部疾病。

 兒童內分泌科醫師：監測及治療荷爾蒙失調或生長障礙的問題。

 兒童外科醫師：植入Port-A導管，作為化學治療之用。

 兒童神經內科醫師：負責化療與癲癇症狀治療。

 青少年心理衛生醫師：兒童因中樞神經系統腫瘤或各治療階段產生之行為問題與學習障礙，需要接受心理評估及治療。

 復健科醫師：針對身體、職能及語言方面的評估與治療。

 兒童骨科醫師：監測脊髓腫瘤手術後可能發生之脊柱側彎或任何脊柱變形。

 兒童牙科醫師：執行化療前須先治療牙疾。

 耳科醫師：化療前評估及治療耳疾，化療後監測聽力狀況作為兒童神經內科醫師調整化療藥物劑量之參考。

   許多醫院都實施醫師輪調制度，住院醫師通常花很多時間在病房，負責監控孩子治療狀況，然而卻也會經常輪調；如果父母對孩子的病情或治療有任何疑問時，應該向主治醫師尋求解答。畢竟醫病的溝通就像雙線道，無法單向進行，醫師與家屬互相尊重，反而更容易建立關係，並保持良好的溝通，讓孩子獲得最好的醫療品質。

兒童腦瘤整合醫療小組病情諮詢會議

    理想中兒童腦瘤整合醫療小組病情諮詢會議應定期（每週）舉行；小組內有各種專業人員（如上述各類專科醫師、護士等），會議中可藉由磁振攝影掃描結果互相討論，並對孩子擬定周詳的治療計畫。在台北榮總的模式，參加的成員除了孩子的醫療團隊、病童家屬之外，還包括兒童癌症基金會護理師、關懷腦瘤兒童協會社工、志工和喜願協會社工等，在會議上提供立即性的情緒支持和資源介紹，父母也可以在會議中向醫師詢問心裡的各種疑慮。

    擁有一個非常棒的醫療團隊，對我們來說是很幸運的事！他們總是隨時解答我們的疑問，並且耐心的陪伴。這群醫師為了病人互相緊密合作，對我們的關懷，遠超出了一般醫師應有的治療範圍，看他們為了孩子盡力，是給我們父母最大的信心。

護士

    一般來說，在孩子住院期間，接觸最多的應該是醫院裡的護士阿姨，他們會為孩子測量生命徵象（量心跳、血壓、脈搏、呼吸）、遵從醫囑給予藥物、靜脈注射及監控各種治療儀器之運作等。一般醫院設有全責護士與護理師制度，協助醫師進行傷口更換，他們用淺顯易懂的話，來解說艱澀的醫學術語，並負責醫療小組與病童家屬之間的連繫與溝通，使父母與整合醫療團隊之間關係更順暢。

護理長

護理長是負責病房行政工作的資深護理人員。如果父母與某位護士對於如何照護孩子，在觀念上、溝通上有困難的話，解決的第一步就是誠懇的找全責護士談談；如果仍然無法解決，就必須找護理長來，一起討論解決的方法。

在我孩子就醫的醫院裡，我們接觸到許多不同的護士阿姨，每一位都棒極了。她們非常喜愛孩子，為孩子辦聚會，安排夢幻旅遊行程，既是醫療顧問也是最好的朋友。她們擁抱、安慰父母、一同哭泣。我非常尊敬她們，因為她們能把辛苦的工作做到如此完美的地步。

建立醫病夥伴關係

醫病關係的類型

孩子罹患重症，無論對孩子或是對父母而言，都是人生中的一個段落。每個父母都有屬於自己原先的社會角色（例如：公司的主管、業務員或是送貨司機），或家庭角色（像是：嚴厲的父親、倚賴長輩出主意的兒子），通常父母會帶著這些原本的性格進入醫療系統，與醫療人員產生交流；而醫療體系也有它既定存在的文化、習慣與模式；兩相交會互動，形成不同的關係面貌。瞭解病童父母與醫師之間的關係型態，期望能幫助父母調整醫病溝通的方式，製造雙贏的醫病關係。

父系關係

這類性格的人，視醫師為無上的權威，病童父母對醫師所說的一切，採取順服的態度。但其實父母是最瞭解自己孩子的人，也很清楚孩子對藥物及治療的反應；只是有許多父母因為害怕孩子受折磨，所以不敢向醫師提出任何的疑慮。

敵對關係

這類關係或許是源自於指責型的性格，或是不信任的特質，父母親認為孩子生病接受治療，好像一切都是醫護人員的錯，遇到任何障礙時就歸咎於醫療人員。有些父母採取「我們就是要多提防他」的不信任態度，這樣將導致負面的治療效果。這種關係將破壞孩子對醫師的信賴感，而醫師卻是能否治癒孩子疾病最關鍵的一環，輸了醫病關係等於輸了孩子恢復健康的機會。當然，有可能某些醫院對孩子及家屬不夠友善，父母亦需要謹慎考慮是否需要重新選擇。

同夥關係：

這是最佳的醫病關係模型。父母親與醫師站在同一陣線，互相尊重彼此的領域及專業，在這種關係中，醫師認同父母親是處理自己孩子問題的專家，能代替孩子發言，且遵守與醫師間的約定；父母親則尊重醫師的專業素養，並且能自在的與醫師討論各種可能的治療方法或治療所產生的副作用等。不但孩子對醫師產生信賴感，父母也因為得到醫師的支持而減輕壓力，而醫師進行治療時也會因為家屬完全配合而更加盡心盡力。

有一位母親描述他兒子與醫師取得信任關係的特殊訣竅：

我兒子楷楷十歲時第一次發病，對住院以來所發生的所有事情，感到十分不安，直到他聽到要為他動手術的兒童神經外科醫師的名字「啊？怎麼有人的名字叫果凍啊！哈哈哈哈⋯⋯」他笑彎了腰，好像忘記第二天即將手術的害怕。「果凍叔叔」成了孩子與醫師之間的神奇小祕密，它帶給孩子如魔術般的神祕力量。和醫師建立一個和諧信任的關係，受惠最大的一定是孩子。

醫病溝通

醫師與家屬之間藉由頻繁的溝通，增進關係。醫師在說明病情或是解釋治療時，要盡可能詳盡，用家屬能懂得語言，並仔細聆聽，才能聽見、看見家屬的猶豫或困惑，父母親除非被清楚告知醫療訊息，否則是無法放心讓孩子接受療程；然而，唯有雙方清楚而正確的溝通，才是醫病關係雙贏的法則。

以下是對於如何建立及維繫良好的醫病溝通所做的建議：

 有些父母會以為醫師會報喜不報憂，因此很多人會跟醫師說「請告訴我們實情」；實際上，一般醫療人員不會向病患家屬隱瞞病情。

 告訴醫療團隊成員孩子的特殊脾氣及喜好，讓醫護人員能在最快的時間，熟悉孩子的習性。

小宗很特別的地方是非常敏感於別人碰觸他的身體，因此，媽媽在孩子住院時都會親切的提醒護理人員，希望他們在進行檢查或任何醫療步驟前，先聲跟他說一下，這樣將會有很大的幫助，哪怕僅僅是調整點滴。

尊重孩子，不要無視於孩子的存在，這是醫護人員與父母都需要努力的目標。

對於兒童及青少年，應該視他們為醫療團隊的一份子；讓他們對治療及排程可以表達意見，並且做出合乎年齡的選擇。

當孩子回到地方診所或區域醫院 時，父母要請後來照顧的醫師與原主治醫師維持暢通的溝通管道，以便讓他獲得最適切的照護。

看診時別忘了帶事先準備的問題，避免遺漏了一些重要事項。

當父母聽到不熟悉的醫療術語時，最好能複述所聽到的資訊，並確定已經完全明瞭；如果沒有把握自己所聽的訊息，可以先徵詢醫療團隊許可後錄音，而後反覆聽取，或再問詢問他人。

有些父母親希望保有孩子的病歷紀錄，或是藉由影像檔案再去諮詢第二意見。父母可以誠實地向醫療團隊表達自己的期望和想法，醫院方面有一定的申請程序，允許監護人影印病歷或檢查報告。

如果父母親有任何疑問或憂慮，請與醫師或護理師商議。

不要讓問題日積月累，有疑慮就該即時澄清；時時留意並記錄孩子治療狀況。

如果父母與醫師所要討論的事情需要花上一段時間，那麼由醫院社工或是主治醫師事先安排合適的場地和一段不受干擾的時間，是非常重要的。一般來說，在走廊上抓住忙碌的醫師討論病情不僅對醫師不公平，父母也未必能得到一個

滿意的答案。

為了預防與醫師會談時遺漏了要討論的事項，我先列了一張簡表，也給醫師一份。這樣讓我能放鬆心情專注於議程，也能讓討論的事項能保有一份書面記錄。

避免醫病關係衝突發生

孩子生病時父母的心理處於偌大的壓力狀態；而醫療系統行事快速匆忙。當孩子的生命受到威脅時，家屬激動的情緒，加上時時得面對不熟悉的醫院體制，有時（並非刻意）衝突可能發生在任何人身上、或是任何角落裡。

以下是父母們對解決衝突問題所做的建言：

  與醫療人員保持互敬互重的關係。不需要用強硬的態度，但也無需卑微求助。

  期望醫護人員能多些感性。有時候（看起來已經過了診斷的衝擊時期，進入風平浪靜的調適期），父母會出現一陣突如其來的、莫名的焦慮，未必有什麼道理可言；醫療人員用更多的瞭解，和更大的包容心情來對待他們，才是明智之舉。

  雖然父母親承受著巨大的壓力，但醫師和護士也是一樣，不要因為孩子的病痛而責怪他們或亂發脾氣，你所作的是一個代言人而非敵人。有一個家長以同理

心說出他對主治醫師的觀感：

醫師們每天重複不斷的面對這種疾病，除非更換職業否則無法脫離這樣的環境。許多時候，他們還要面臨無法救活病人的情況。我們髓母細胞瘤的療程就算要一年吧，雖然潛意識裡存在著恐懼，但至少去醫院看診和治療是有時限的；即使孩子無法救活，所歷經的苦痛也總有結束的一天。而醫師卻必須周而復始的面對這種傷痛，他們的壓力和苦楚可想而知，所以醫師在我心中，有著非常特殊的地位，我十分敬重他們的工作。

各醫院均設有社工人員，他們的 職責是做醫護人員與家屬之間的溝通橋樑，如果有溝通困難的狀況發生時，可以找他們諮詢，或是抒發情緒、尋求資源。



萬一有解決不了的衝突，尋求醫院內部有關的溝通管道是明智的選擇。可以從意見箱或院長電子信箱進行反應；只要是真誠表達自己的想法，不惡意中傷或

人身攻擊，父母不必擔憂如此直言會影響到孩子所要接受的治療。



 控制一下父母自己的憤怒和害怕的情緒，不要把負面的情緒發洩在醫療人員身上；反過來說，父母或孩子也不該遭受醫師或護士的不當對待。

徵詢第二種意見

因為治療腦瘤存在著一些灰色地帶，此時醫師的判斷及經驗往往與知識一樣重要，而且必須不斷與其他同僚進行諮商。得到另一個意見的方法有二：到另一家醫院找另一位專科醫師看診，或者要求主治醫師安排整合醫療團隊給予第二種意見。為了讓給予意見的醫師能透徹分析，應該事先準備所有的檢查記錄、磁振掃瞄、病理檢驗等報告副本做參考。

神經腫瘤專科醫師在不同的治療階段也會徵詢神經外科醫師是否有再動手術的必要。父母親通常擔心如果尋求第二種意見，會冒犯主治醫師並產生對立的狀況。事實上，有職業道德的醫師是不會因此而感到不悅，如果他真的拒絕這項提議，那麼只好更換醫師了。畢竟罹患腦瘤事關生死存亡，沒有機會再重新來過。通常在疑慮獲得解答並得到多方意見後，應儘快開始進行療程，延誤治療的後果有時也會讓父母罪咎許久。

就我個人來說，向其他醫學中心尋求第二種意見是合理的。但如果你喜歡並且能放心交由目前的醫療團隊治療，那是最好不過的了。當然我絕對無法接受醫師對病人說「沒有理由去別的地方」或是「我們做不到的他們也沒辦法」等等的說詞。許多人在第一位醫師判斷無法動手術、沒有治癒希望後，選擇向外求診，通常都有意想不到的進展。很多人寧願選擇較遙遠的醫院就醫，只因為彼此理念相近。有時候你花了很長的時間找到另一個醫師，他看著孩子磁振造影影像說「你們醫療小組的治療方向是正確的，就照著他們所告訴你的安排去做吧」；或許你會得到完全不同的意見。至於該聽信那一方？就需要由你自己作決定了。無論如何，面對像腦瘤如此嚴重的病症，多聽取其他醫師的意見絕對是明智的。

困難的抉擇—我需要更換醫師嗎？

得到腦瘤可能是人一生中所面臨到最艱難的困境，從疾病治療、到追蹤檢查，甚至發展上延遲性影響等問題，都需要維持一段長時期的醫病關係。如果你的醫師非常可靠，你完全相信他會盡力治療，彼此溝通順暢，並且他在對待孩子時，能給予友善的建言和鼓勵，這將大大減輕父母的身心煎熬。倘若你的醫師不僅未能舒緩你的焦慮，反而會加深你不安的情緒，那就更換醫師吧！當然，父母不必要只為了尋求更樂觀的診斷結果而更換醫師，如果有二位聲譽卓著的醫師或一個治療團隊，對於診斷結果及治療方式有一致的看法，立刻進行治療是最有利的。

許多父母親即使對某位醫師沒有信任感卻仍選擇留下來，或許有其他的考量（如方便就近照顧，或是已有人情請託而不好意思）。如果決定不更換醫院或醫師，父母則需要努力溝通以改善醫病關係，畢竟不需要讓孩子因為醫師和父母之間互動不良而多承受苦楚。倘若決定更換醫師，父母一定要坦誠，以口頭或書面說明，並提出影印病歷到新的醫院的要求，依法醫師不能拒絕這項申請。

總而言之，醫療團隊與醫病關係是為「病人」而存在的，建立良好的醫病夥伴關係，讓孩子獲得最適切的治療，是所有父母及仁心仁術的醫師所樂意見到的結果。

有許多父母不避諱的表達說他們是以高標準來要求醫師，希望醫師在照顧孩子、進行治療時能保持最佳狀態，因為沒有人輸得起孩子的健康！當這些家屬日以繼夜在醫院照顧生病的孩子時，他們也看到了醫師們經常工作超時、筋疲力竭，幾乎天天要面對新病患和家屬，日復一日，年復一年，對於他們的辛勞、犧牲和堅守崗位，多數的家屬都是心存感激的。

有時候我會寫卡片表示我的感激之意，看到醫師辦公室後面牆上歪歪斜斜掛著孩子和其他家屬寄給他的感謝及耶誕卡片，心裡很感動；我也愛做些小餅乾給醫護人員品嚐；我女兒接受放射線治療的最後一天，看到她親手畫的感謝卡時，好幾位醫護人員都激動的落淚，那是對具有良好醫德及醫術的好醫師的肯定。

~~ 本文引用於中華民國關懷腦瘤兒童協會 ~~

第2章 兒童腦瘤常見的醫療措施與檢查

    隨著醫療技術的發展和進步，對於兒童腦瘤的診斷，和隨之而來的檢查也更加多樣。本章即在簡單介紹各種常見的檢查，期使父母有充分的瞭解，才能學習建立安撫孩子的一套方法，也能幫助孩子為即將進行的檢查做準備。

    一般在進行侵入性的檢查或治療前，醫療人員會對所要做的醫療措施作解釋。內容包括：為何要作這個治療或檢查、這項檢查或治療可能的副作用和併發症，以及有何危險性等。父母應將有疑問的部分盡量在檢查前詢問醫護人員，也要注意所有的準備程序和時間安排，以減少讓孩子重覆接受檢查或治療的次數。

    父母不需要因為檢查或治療，與孩子成為敵對狀態，讓孩子在痛苦的醫療措施中失去依靠。身為父母，在孩子接受檢查時，可以盡量提供他心理的支持和轉移注意力；如果需要幫忙約束，則盡量不要增加孩子痛苦和不舒適的感覺。最好的位置是在孩子頭部眼睛的位置，但要在檢查與治療的範圍區域之外；父母可以對孩子說些安慰的話，或稱讚他的好行為，但如果有問題發生，也不要苛責他。當在執行任何醫療行為時，如果父母無法冷靜的面對並安撫孩子，這時寧可要求父母先迴避，改由熟悉的護理師、社工師或志工來協助陪伴孩子。

    對於施行檢查或治療的醫護人員，父母也應採取支持和鼓勵的態度，如果遇到過程不順利或不理想的情形，父母應該私下與醫護人員溝通，避免在孩子面前有不悅或爭執發生，否則會更加增孩子對醫療措施的緊張和排斥感。如果在進行檢查之前，可以用遊戲的方式讓孩子演練一遍，使孩子對於將發生的事能有一些自主性，那麼將對孩子有很大的幫助；或是準備個小禮物作為檢查或治療後的獎賞，也會有助益。

疼痛處理

    有些檢查或治療會帶來身體上的疼痛感或是心理的恐懼感，父母可以和醫療人員一起協商，採用適合的方法降低孩子的痛苦感受。畢竟腦瘤的治療十分漫長，為孩子奠定「不懼怕」的信任感，是順利完成醫療過程的重要步驟。以下分為心理方面與藥物給予兩個方法，來說明如何減輕檢查過程中孩子的疼痛問題。

 心理方面

    在檢查或是治療進行前，依照孩子的年齡，用適合的方法，適當的說明所要進行的醫療措施是十分必要的。寧可花長一點的時間溝通，取得合作，遠比讓孩子整天處於緊張備戰狀態更為理想。

    對於年幼的兒童，最好能在病房內或遊戲室，以講故事的方式說明，或是讓他用娃娃扮演整個檢查和治療程序，事先瞭解可以免去未知的焦慮感；也可以帶孩子先去看一下要作檢查和治療的房間（像是安排探險一樣），增加想像的樂趣，可以有效降低恐懼感；對於年紀較大的孩子，可採用讓他觀察別的孩子接受檢查的情形、或是觀看衛教影帶等方式，重要的是能讓他提出問題，傾聽他的感受，在心理上獲得十足的重視感，也能讓他增加對抗疼痛的能量。

    「轉移注意力」的方式，可以被運用在所有年齡層的孩子身上。例如，嬰兒會被彩色的、會動的東西所吸引；對於學齡前期的孩子，可以讓他們看有圖畫的書或錄影帶、講故事、唱歌等方法，度過檢查的時光；大多數的孩子，會喜歡抱著他的布偶娃娃得到安撫；學齡期的孩子則可以運用看電視、影片或聽音樂的方式達到鎮定和舒緩壓力。

 藥物方法

    大多數的醫院會提供鎮靜或麻醉來順利執行會引起疼痛的治療和檢查，或是不會引起疼痛但需要孩子完全躺著不動的檢查，如電腦斷層、核磁共振。

    理想的兒童止痛藥物應該是容易服用的、效果是可預期的、能提供足夠的止痛效果、時效短且副作用少。外用的麻醉止痛藥膏如： Xylocaine oint. 被廣泛地被利用在兒童醫療措施。鎮定的藥物是由口服或

靜脈注射給予包括：

10% Chloral hydrate sol.（水合三氯乙醛）：口服或經直腸灌入吸收，在醫療措施前30 分鐘服用，25∼50mg/kg/time，最多 1gm，作為安眠和鎮靜劑。

Dormicum(midazolan) ：需要在醫師的專業監測之下才能使用，靜脈或肌肉注射給藥，因回復的時間較短常作為影像檢查時的鎮靜安眠劑。

Valium(diazepam) ：這種藥物給予，需要注意觀察呼吸，因為這類藥物有使呼吸減慢甚至停止的可能，因此需要有專業人員在旁監測及備有急救設備。

Propofol ：它是一種全身麻醉劑，乳狀液體，低劑量由靜脈注射給予，它作用得快也很快就代謝掉，但藥物給予及監測均須要由麻醉科醫師或是重症照護的醫師來執行，以維持孩子的呼吸道通暢。

    在施行所有種類的麻醉鎮靜的前後幾個小時內，孩子不能吃東西（包括喝水在內），必須等到孩子作完治療或檢查後清醒了，可以吞嚥後才能吃東西。所有的麻醉鎮靜都可能造成合併症，主要是呼吸道方面的問題。麻醉鎮靜必須由受過訓練、有經驗的人員來執行，有時必須會診或諮詢麻醉科醫師，讓孩子接受鎮定監測，直到完全從麻醉中清醒。

常見的醫療措施

常規性醫療措施

量體溫

    治療的過程中，發燒多半是感染的第一個徵兆。體溫可以由舌下、腋下、或是用耳溫槍測量，但不建議量肛溫，因為會有撕裂傷及感染的危險。以下有幾個建議:

尤其是在血球數下降的時候：

玻璃體溫計：由舌下或腋下測量。

電子溫度計：有電子顯示和響聲提示。

耳溫槍：是用紅外線波測量，但是如果你的孩子有中耳發炎或裝耳膜切開引流管的話，耳溫槍就不準確。

    如果發燒超過攝氏38.5 度時應到就近的醫療院所就診，或打電話詢問治療的團隊，這樣可以讓醫師判斷是否是感染？是否需要做治療？這對於裝有引流導管的孩子的父母尤其重要。如果你在打電話告知醫師孩子發燒的問題時，能有孩子最近的血球計數將會很有幫助。

抽血

血液標本有幾個目的：

血球計數(blood cell count, CBC)：測量血液中的血球種類及數量，它能告訴醫生孩子是否有感染的可能，也能做為是否需要施打白血球生成素(G-CSF)、是否需要輸紅血球或輸血小板的參考。

腫瘤指標：主要有胎兒蛋白(alpha-fetoprotein, AFP) 和人絨毛膜促性腺激素(Beta-HCG)，常作為生殖細胞瘤的診斷及治療效果的評估。

抗痙攣藥物濃度：藥物劑量是否達到治療濃度，需不需要增量或減量。

血液培養：則有助於評估孩子是否有細菌或黴菌感染。

生化檢驗則是測量血漿中所含的物質，以便判斷肝臟及腎臟的功能是否正常，及化學治療的藥物是否需要做調整。

    如果只需做CBC，扎耳根血或指頭血就能提供足夠的血液了；血中化學物質、抗痙攣藥物濃度及血液培養，則需要由手部靜脈或是中央靜脈導管抽出一管或更多管的血液標本。

扎指頭血或耳根血

扎指頭血或耳根血和抽血不同，所使用的針較細，在收集血液時比較不會痛，所以當只需檢查CBC 時很多醫院會採行這樣的採血法。

Port-A 注射

Port-A 是一種中央靜脈導管，提供孩子接受化療時，注射化療藥物或抽血檢查，每次治療前須先消毒並扎上角針再連接靜脈輸液。這項措施最常用在作化療的時候。

靜脈注射

    孩子的靜脈注射是醫療過程很費功夫的一環，也是最常需要重覆施行的一項。有些醫院會有一組專門執行靜脈注射及抽血的技術員，如果沒有則多半由有經驗的護士或醫師來施行。靜脈注射通常會選擇下臂或是手背的血管，首先用鬆緊帶綁在注射部位的上方，使靜脈能夠脹大，比較容易看到和觸及，技術員感覺到靜脈後，就將這個部位清潔消毒，之後將針頭插入。有時針頭會留著，有時則拔出留下塑膠導管在血管裡。技術員會再一次確定針頭在正確的位置後，用透明的敷料覆蓋，再用膠帶固定。有一些方法可以讓點滴注射更為順利：

保持鎮靜：激動或恐懼會引起皮 膚表面的血管收縮。可利用玩具、卡通等轉移其注意力。

保持溫暖：溫度低會造成體表血管收縮。將孩子用毯子包裹，然後用熱水袋或熱敷墊敷（小心燙傷）在手臂上，這樣可以使血管擴張。

喝很多水：脫水會減低靜脈中的液體，所以要鼓勵多攝取液體。

讓地心引力幫忙：如果你的孩子躺在床上或坐在你的腿上，讓他將要打點滴的那隻手垂下，以使血管脹大。

如果有問題發生則最好暫停：如果你的孩子已經十分焦躁不安，暫停一下。或再尋求其他醫護人員的支援，可以使過程順利些。

皮下注射

需要接受皮下注射例如白血球生成素(G-CSF) ；若要減少因皮下注射引起的疼痛，可以在事前一個小時塗抹Xylocaine 止痛軟膏，父母也可以在打針前藉由冰敷的方式，在注射部位搓擦，使那個部位麻木，來減低孩子注射時的疼痛。

收集尿液

如果孩子已受過大小便訓練，那就在他解小便的時候留下一些，也可以在馬桶坐墊下放一個淺淺的尿盆來收集尿液。如果孩子還不會自己大小便，可能需要用導尿管或是貼尿袋的方式來收集。但如果懷疑有感染，則需要無菌技術收集尿液標本，先用肥皂將孩子的會陰部輕柔地清潔一下，然後尿在一個消過毒的小容器裡。一般來說，女孩的尿道感染比男孩常見，因為女孩的尿道比較短。

如果沒辦法取得清潔的尿液標本或是孩子無法解尿，會需要醫師或護理人員作導尿；導尿必須將一根細小的橡膠管放入尿道裡，再深入膀胱中。如果孩子對導尿很焦慮，可以考慮要求在導尿前給孩子一點鎮靜或肌肉放鬆的藥。

影像學檢查

傳統X 光檢查

傳統X光檢查是一種利用輻射線所做的檢查。快速、簡單地看到孩子身體裡器官及結構的方法，常用在手術前評估心肺狀況、確定中央靜脈導管位置是否正確、檢查腦脊髓液導管的位置、診斷是否有肺炎的情形，以及評估腹部內腸氣與排便情形等。

技術員會幫孩子擺好姿勢，以方便取得清楚的影像。作胸部X光時，孩子可能會被要求吸氣後閉住呼吸，然後保持不動數秒鐘。在拍攝X光片時，技術員會離開檢查室。如果你打算留在檢查室陪孩子，必需穿鉛衣來防止輻射線，孩子可能也需要用鉛衣來保護身體的特定部位（如：睪丸）；懷孕的媽媽在X光照射時不可以留在檢查室內。

電腦斷層

電腦斷層如同一次照了非常多的X光片。再經由電腦將影像組成二度或三度空間的影像。它的機器看起來像一個很大的甜甜圈，孩子會躺在那個圈圈的中間。電腦斷層影像能讓醫師看到中樞神經系統詳細的結構，也可以用來看腫瘤與骨骼之間的關係。目前是中樞神經系統疾病的一個好又快速的篩檢工具。

檢查腦部腫瘤時會經由靜脈給予顯影劑。當開始攝影時，技術員不會留在檢查室。如果父母打算留在檢查室陪孩子，就必須穿上鉛衣保護，避免不必要地曝露在輻射線之下。在作電腦斷層的過程中，讓孩子保持不動是相當重要的，如果有些較年幼的小孩無法維持數分鐘不動，就必須在檢查之前給予鎮靜麻醉。

核磁共振 (MRI)

核磁共振是利用磁場內的水分子共振來產生腦部或脊髓橫斷面的二度空間影像。可以作出橫切面、冠狀切面、矢狀切面三種不同影像及許多特殊功能造影。用於鑑別診斷不同的中樞神經疾病，準確度和精細度都很高。孩子在作檢查前也可能需要注射顯影劑。他會躺在一個平台上，然後平台會滑行進入一個類似隧道的機器中，在隧道管裡面是一個甜甜圈型的磁鐵，由這個特殊的裝置環繞著所要拍攝影像的身體區域。

當核磁共振的機器在攝取影像時，會發出很大的敲擊聲，孩子或許要帶上耳塞，以阻絕這些聲音嚇到他們。年幼的孩子或是有密閉空間恐懼症的人，在作核磁共振前需要先給予鎮靜，因為核磁共振檢查比電腦斷層更耗時，而且孩子需要完全靜止不動，如此才不會影響影像的品質。核磁共振目前被認為是評估中樞神經腫瘤的標準影像檢查。

血管攝影

血管攝影是一種特別的X 光檢查，用來評估腦部或脊柱腫瘤部位的循環及血管供應情形。檢查時會將一個導管由鼠蹊部放進血管中，一直放到需要評估檢查的部位，接著將顯影劑注射進去，然後醫生就能看到頭部或脊柱的血管供應及分佈。依照孩子的年齡及配合度，可能需要鎮靜麻醉或是全身麻醉。檢查前要空腹不能吃任何東西。檢查完成後，孩子會先送到恢復室，等到他醒過來再送回病房。

對於血液供應極豐富的腫瘤，有些醫師會選擇手術前作血管攝影，並將主要供應腫瘤的血管栓塞，以減少手術中的腫瘤出血量。也可以幫助孩子減少輸血的併發症。

瓦達試驗 Wada test

瓦達試驗用來協助找出大腦語言及記憶中心的位置，決定病灶的部位是否在優勢大腦的檢查。醫師會將一種藥物由頸動脈注射進入腦部，如此一來半邊的腦部會進入睡眠的狀態，讓醫師在孩子只使用一側腦部的狀況之下進行語言、記憶及其他功能的測試，有時在做瓦達試驗的過程中也會同時作腦波圖。

正子掃描 PET

    正子掃描(Positron emission tomography；PET) 是利用短效性放射線同位素連結在一種糖fluorodeoxyglucose(FDG) 注入組織後，由腦部不同部位的代謝狀況，間接測得腦血流在腦不同部位的差異，以偵測不同腦部病灶與正常腦組織的變化。

單光子掃描SPECT scan

單光子掃描(single photon emission computed tomography ；SPECT) 是一種檢查，用來測量腦部中不同部位的代謝情形，可以用來區分腦細胞、腫瘤細胞及結痂組織。

核醫鎵掃描(Gallium scan)

鎵掃描(Gallium scan) 是核子醫學部門施做的檢查。檢查前，會先注射一種具微量放射線（檸檬酸鎵）的藥物，注射24 到48 小時後開始進行檢查。鎵會顯示在注射部位及有惡性組織的地方。這個檢查大約耗時30 分鐘，孩子需要平躺在檢查台上，機器會在上方偵測，並發出一些噪音，但不會造成任何疼痛，檢查過程中父母可以在孩子身邊陪伴。

骨頭核醫掃描

骨頭核醫掃描是一種評估特定腫瘤有無轉移到骨骼的檢查，由核子醫學部門施做。雖然腦部腫瘤很少有轉移到骨頭的情形，但仍是有可能的。檢查時，孩子會先經由導管（如port-A）或是靜脈點滴注射放射線同位素鎝(99-technetium)，透過血液流到骨頭去，大約兩個小時後，孩子會再回到核醫部門，躺在平台上，由一台機器在他身體上面移動偵測而完成檢查，只需要幾分鐘而且不會痛，過程中你可以在旁邊陪著孩子。

放射線同位素腦池攝影術(radioisotope cisternography；RISA)

是研究腦脊髓液流動與吸收功能的技術。把放射線同位素（131-I-RISA 或99mTc-DTPA），自腰椎穿刺注入腰池後，定時（3、6、24、72 小時後）掃描孩子的頭部，以觀察同位素在腦脊髓液流動與吸收的情況。

骨齡檢查(Bone Age)

骨齡檢查是一種單純的X光檢查，照攝的部位是非慣用手的手腕骨，放射科醫生在核對標準圖譜後，判斷孩子骨骼的生長（骨齡）是否符合他的實際年齡，這將有助於決定日後是否需要做內分泌評估及檢驗。

腰椎穿刺

就和其他檢查或治療一樣，孩子的年齡及個性，會影響到孩子是否需要先鎮靜，如果孩子不需要被鎮靜，也可以在一到兩個小時前，在腰椎穿刺的穿刺處塗上Xylocaine 藥膏，讓局部的組織麻醉，減輕疼痛。

在做腰椎穿刺時，醫師或護士會請你的孩子側躺、然後將頭盡量靠近胸部，並將膝蓋彎曲往胸部靠近，呈蝦米狀。執行過程中，護士或父母通常會協助孩子保持這個姿勢；這項檢查孩子必須全程保持不動。醫師會將一根細長中空的針頭推進兩節脊椎骨間的空隙，常在第三、四腰椎間，然後腦脊髓液會由中空的針頭流出到我們準備的試管中。

收集到少量的腦脊髓液後，如果是要作腦脊髓腔內化療，醫師會將一個針筒接到針頭上，慢慢地將藥打進去，打藥時孩子的腳會有冷或壓力的感覺；然後再將針頭拔掉，穿刺部位用紗布覆蓋。做完腰椎穿刺後，偶而一些比較大的孩子和青少年會有嚴重頭痛的情形，所以需例行性地要求孩子在做完後平躺六至八小時，以預防這類情形發生。

腦波檢查 (EEG)

腦波檢查是來診斷腦部不正常放電最常用的方法，許多腦瘤病患常合併表現抽筋也要用腦波檢查來評估。

作腦波檢查之前的準備包括：幫孩子洗頭，但要避免用潤絲精、乳液、噴霧髮膠、髮油、髮膠或是做髮型，檢查的前一天也要避免喝含有咖啡因的飲料。雖然這個檢查不會痛，可是對於年幼的孩子，事前可能還是需要給予輕微的鎮靜。

最常見的腦波檢查是頭皮腦波，由技術員將二十一個電極用黏的、味道有點重的黏膠貼在頭皮上，每一個電極都會很仔細地貼上，以捕捉從腦部不同部位產生的腦波活動。因為心臟的電波活動會影響腦波檢查的結果，所以通常還會在胸部另外再貼一個電極。每個電極上會有電線接到腦波機上，機器能放大所感受到的微小活動，然後畫成圖形，腦波機會將孩子腦部的電波輸出呈現在紙上或電腦螢幕上。

基本的腦波檢查約耗時半小時至二小時間，檢查過程中神經科醫師或腦波技術員會嘗試一些誘發痙攣的方法，例如：閃光刺激或是深呼吸幾分鐘（以達到過度換氣）。

錄影腦波檢查則是在監測腦波的同時也作錄影，藉著比較孩子所呈現的症狀和當時錄影的腦波資料做比較，來瞭解孩子抽搐和腦腫瘤之間可能的關係。

腦皮質腦波檢查(ECoG) 是先將頭顱骨打開，將一片列陣式的電極片或長條狀的電極片放在腦部的表面，直接紀錄腦皮質的腦波。這種檢查通常用在癲癇病童大腦部位，評估痙攣區域是否在重要功能部位（語言或運動中樞）。

視力檢查

如果孩子的腦部腫瘤有牽涉到視神徑路徑或是腦部掌管視覺的枕葉，視力檢查就非常重要。視力檢查包括視力、視野、眼底視網膜、視乳突和動眼功能等，這些需要由眼科醫師或是兒童眼科醫師定期的追蹤，因為視力減弱或喪失，可能是腫瘤生長復發的徵象及指標。

聽力檢查

有些患有腦部腫瘤的孩子因位腫瘤本身或手術造成神經損傷而喪失或影響聽力，也有些是接受的化學治療藥物導致聽力減退，因此安排聽力測驗也是追蹤的一部分。

在作聽力圖時，孩子會在一個隔音的檢查室中做測驗以避免外界的噪音干擾，在做測驗時，父母可以和孩子一起待在房間裡。孩子會戴上耳機，然後會播放一些聲音，例如嗶嗶聲或不同聲調的聲音。他們會請孩子在聽到聲音的時候舉手或是按鈕，每隻耳朵都會分別測試。聽力圖的結果多半會以圖形的方式呈現，聽力喪失的程度會以分貝表示。

神經心理學測驗

神經心理學測驗含蓋範圍甚廣，包括口語測驗(oral)、紙筆測驗(written) 及行為表現測驗(performance)，這些測驗能協助確認及描述出孩子的功能程度。一般希望手術前就作這些測驗，但常常不容易做到。手術後或治療後，每幾年要再重作測驗，這樣才能記錄孩子認知功能的變化。

兒童腦部血管攝影檢查及血管內治療

張豐基 主治醫師

台北榮總放射線部

兒童的腦部血管與成人近似，但有某些差異性，加上小兒腦部結構較成人脆弱，所以在小兒神經血管疾病的診斷與治療上，與成人的考量並不相同。

頸部的動脈主要有四條，前二條動脈稱為頸動脈，供應腦的前2/3，後二條動脈稱為椎動脈，供應腦的後1/3。而腦部之內則共有6 條血管來供應，左右各有三條，稱為前、中、後腦動脈。原則上，上述動脈的近端，血管較粗，可用非侵襲性的方式，如電腦斷層或磁振造影，就可看得清楚，但對於遠端小動脈，如腫瘤血管或較細的血管，最清楚而明確的診斷仍仰賴血管攝影檢查。

什麼是血管攝影檢查

所謂血管攝影是將一細小的診斷導管由身體表淺動脈（如股動脈）穿刺置入，因血管互有相連，此一細導管可送至人體其他血管部位，如腦部血管或心臟的冠狀動脈，再將對比劑沿此一細導管注入所選擇的血管，即可顯示此一血管的詳細影像及動態血流，因為是對血管內部所進行的直接檢查，所以是評估血管疾病最清楚的方法。

血管攝影檢查發展至今已超過50 年，第一位研究者甚至須以自己的身體來進行這項試驗，由於前輩的努力，這項檢查拯救無數病童，且已成為醫學中心不可或缺的診斷利器。

小兒血管攝影的術前準備

血管攝影雖然是一項成熟的檢查方式，但因為是侵入性檢查，必須按照侵入性檢查方式加以準備。

首先要填寫同意書，同意書會載明血管攝影的風險及併發症。統計上，腦部血管攝影引起神經方面併發症如中風等的機會約為0.3%，發生率極低，但發生的嚴重程度則是可輕可重，其他非神經方面的併發症則包括傷口出血或感染等，然而相較於正確診斷的好處及延誤診斷的風險，這項檢查的風險也顯得微不足道。

其次要空腹至少6小時，如果是小於12歲的小朋友，建議以全身麻醉的方式受檢，以維護檢查的安全性及品質，因為檢查的時間約1~2小時，如小朋友不能全程合作，將有危險，且全身麻醉亦可減少小朋友受檢時的恐懼感。此外，年紀較大的病童也必須將鼠蹊部的體毛剔除，以避免穿刺血管的困難。

所有的受檢者都必須打上點滴，最好是打左手，這會比較不干擾右鼠蹊部的手術部位。

術中的檢查方式

病童被送到放射科的血管攝影室，檢查時家長必須在外等候，在麻醉完成後，神經放射科醫師會根據病童不同年紀體重選取適當的穿刺針及導線置入鼠蹊部的股動脈；再沿導線送入導管至腦部血管進行檢查，在未全身麻醉的情況下，病童可感覺到輕微的導管移動及注射對比劑的灼熱感，病童只須保持不動，任何不適均可以口表達，操作醫師會予以處置，當然上述問題在全身麻醉下均不存在。

小兒神經血管的血管攝影檢查多半可由有經驗的神經放射醫師順利執行，但操作時仍可能有以下困難：

(1) 股動脈血管太細：此時穿刺及置入導管將極困難，有時要以超音波幫忙，才可完成血管穿刺。

(2) 血管形狀異常：多是一些先天性變異，須靠主動脈造影協助診斷。

合併血管內治療：

有許多血管相關疾病，可由血管攝影做精確診斷，當然也可一併治療，常見的血管內治療疾病如下：

腦腫瘤術前栓塞術：許多小兒腦瘤本身是高血流，因此可能合併手術時大量出血或手術時間的明顯延長。小兒因體重關係，全身血液量較成人為少，如體重5 公斤的小朋友，全身血液量約只有400c.c.，而許多複雜的腦瘤術可能有超過3000c.c. 的出血，此時，良好的術前腫瘤栓塞，可降低手術的出血風險，方法是將一細導管送至腫瘤之供應血管，再將栓塞物質（固體顆粒或液體黏膠），注入該血管；以使腫瘤血管阻塞消失

(2) 動靜脈畸型栓塞術：動靜脈畸型是一種動脈血流，未經微血管而直接匯入靜脈的血管異常，這種血管性異常輕則因動脈血直接流入靜脈而使腦部微血管無法獲得足夠的血流供應，可造成缺血性中風，重則靜脈可能因不耐動脈血的高壓而破裂，造成顱內大出血，可致生命危險。而栓塞術則是治療這類血管病變的良好選擇之一，因為小朋友的腦部未完全發育，常用的放射治療，可能造成腦部的永久性傷害。

(3) 血管成型術及支架置放術：

小兒的血管狹窄疾病較成人為少，但部分疾病如動脈剝離合併狹窄，可以支架置放的方式，將狹窄血管撐開，以暢通血管並防止腦中風的發生

結論

血管攝影檢查是一種具有侵入性的檢查方式，也是目前公認診斷腦血管疾病最精確的方式，在過去數十年，這項技術的應用（如心導管），造福了無數的病人，未來由於非侵入性檢查的逐漸改良（如MRA 磁振血管造影檢查），它的功能將被部分取代，但血管攝影在血管疾病的「最精確」地位，至今仍無可動搖。也因為血管攝影檢查數十年來的發展，使神經放射科醫師多具有成熟的技術及經驗，將這項檢查的效果發揮到最大而併發症降低到最小，所以它是一項可信賴且有價值的檢查方式。另外，可在檢查中同時合併血管內治療，更是它的最大優點。在許多材料科學的進步下，未來血管攝影檢查必定更簡易及安全。

~~ 本文引用於中華民國關懷腦瘤兒童協會 ~~

第1 章 兒童腦瘤的種類、部位分佈與症狀

兒童腦瘤

兒童腦瘤發生機率及分類

兒童腦瘤發生率僅次於白血病及淋巴瘤，是常見的兒童癌症前三名，也是最常見的兒童固態腫瘤。歐洲及北美15 歲以下兒童腦瘤之發生率為2.1∼2.5/100,000，最近的報告為2.35∼3.45/100,000。兒童腦瘤發生於18 歲以內的各年齡層；國內統計，18 歲以內兒童腦瘤平均診斷年齡為7.8 歲，男女比例1.4/1。

最常見的兒童腦瘤分別是：

星狀細胞瘤（astrocytic tumor，總共31.2%）含：

 毛狀星細胞瘤(pilocytic astrocytoma)

 星細胞瘤(astrocytoma)

 退行性星細胞瘤(anaplastic astrocytoma)

 神經膠質母細胞瘤(glioblastoma multiforme; GBM )

胚胎性瘤（embryonal tumor，合計16.6%）含：

 髓母細胞瘤 (medulloblastoma)

 非典型畸胎／桿狀瘤(atypical teratoid/rhabdoid tumor AT/RT)

 原始性神經外胚細胞瘤(primitive neuroectodermal tumor)

 室管膜母細胞瘤(ependymoblastoma)

生殖細胞瘤（germ cell tumor，總共14.2%）含：

 胚芽瘤(germinoma)

 卵黃囊瘤(yolk sac tumor)

 絨毛上皮癌(choriocarcinoma)

 胚胎癌(embryonal carcinoma)

 混合性生殖細胞瘤(mixed germ cell tumor)

 非成熟型畸胎瘤(immature teratoma)

 成熟型畸胎瘤(mature teratoma)

顱咽管瘤（craniopharyngioma，共占8.4%）；

室管膜瘤（合計5.6%）含：

 室管膜瘤 (ependymoma)

 退行性室管膜瘤(anaplastic ependymoma)

發生率較低的腦瘤依多寡順序分別為：

神經原／混合神元神經膠質細胞瘤(neuronal and mixed neuronal glial tumor，2.2%)

腦膜瘤 (meningioma，2.0%)

脈絡叢瘤(choroid plexus tumor，1.8%)含：

 脈絡叢乳突瘤(choroid plexus papilloma)

 脈絡叢癌(choroid plexus carcinoma)

周邊神經瘤(peripheral nerve tumor，1.3%)如：

 神經鞘瘤(acoustic schwannoma)

寡樹突膨膠(oligodendroglioma, 1.2%)

腦下垂體瘤(pituitary tumor, 1.1%)

松果體實質瘤(pineal parenchymal tumor，1%)含：

 松果體母細胞瘤 (pineoblastoma)

 松果體細胞瘤(pineocytoma)

混合型神經膠質瘤 (mixed glioma, 0.7%)

脊索瘤(chordoma, 0.5%)。

兒童腦瘤部位分佈

    兒童腦瘤一般分為上顱窩(supratentorial fossa) 及後顱窩(infratentorial fossa)腫瘤，國內統計的比率為58.3% 及41.1%。腦瘤就其發生部位又可以細分為：

小腦瘤（cerebellar tumor，總共23.9%）含：

 小腦蚓部瘤(cerebellar vermis tumor)

 小腦半球瘤(cerebellar hemisphere tumor)

 小腦臂瘤(cerebellar brachium tumor)

蝶鞍區域瘤（sellar region tumor，總共19.4%）含：

 蝶鞍瘤(sellar turcica tumor)

 蝶鞍上位瘤(suprasellar tumor)

 視神經徑路瘤(optic pathway tumor)

 三腦室前部瘤(anterior third ventricle tumor)

 下視丘瘤(hypothalamic tumor)

大腦半球瘤(hemispheric tumor，19.4%)含：

 大腦葉瘤(cerebral lobes)

 深位大腦半球瘤(deep hemispheric tumor)

 基底神經節部位瘤(basal ganglia tumor)

（部分深位大腦半球瘤發生於基底神經節區域而稱之。）

腦幹瘤（brainstem tumor，總共19.4%）含：

 中腦瘤 (midbrain tumor)

 橋腦瘤 (pontine tumor)

 延髓瘤 (medulla tumor)

松果體區域瘤(pineal region tumor, 8.5%)

腦室瘤（ventricular tumor，合計8.1%）含：

 側腦室瘤(lateral ventricular tumor)

 三腦室瘤(third ventricular tumor)

 四腦室瘤(4th ventricular tumor)

視丘瘤(thalamus tumor，4.8%)

腦實質外腫瘤(extraparenchymatous tumor)，如：

 顱神經瘤(cranial nerve tumor)，如許宛氏細胞瘤(schwannoma) 或神經纖維瘤(neurofibroma)，1.9%

 腦膜腫瘤(dural tumor，1.5%)

兒童腦瘤的症狀

    兒童腦瘤的病發症狀與腫瘤發生部位、生長速度快慢、腫瘤出血、及顱內壓情況有密切關係。臨床症狀有急性與慢性表現，症狀時間亦有長短。兒童腦瘤亦有可能與癲癇症或母斑症有關。兒童腦瘤的症狀大致分為五個類型︰顱內壓增高症狀、局部性腦神經症狀、癲癇發作、顱內出血、及母斑症眼底及皮膚表徵。

顱內壓增高症狀

    腦瘤本身體積、腦瘤性水腦症(tumoral hydrocephalus)、或腦瘤出血(tumoral hemorrhage) 均可造成急性或慢性的顱內壓增高症狀(signs of increased intracranial pressure)。顱內壓力升高主要的臨床症狀是：嬰兒患者前囪門未關閉，顱骨縫容易張開，會發生前囪門(anterior fontanel) 緊張隆起及大頭（enlarged head，頭顱快速增長）症狀。前囪門已經關閉的幼童，症狀是視力模糊或短暫失去視力(transientloss of vision)、視乳頭水腫、內斜視(esotropia)、頭痛、及嘔吐，從睡眠中驚醒之頭痛及嘔吐，或晨間起床後之頭痛及嘔吐，均為典型之顱內壓增高症狀。有生命危險的顱內壓增高症狀包括頸部僵硬、肢體僵直、神智改變、意識反應遲緩、昏迷、單側或雙側瞳孔放大，顯示可能發生腦顳葉海馬旁迴溝(uncus)、小腦扁桃體(cerebellartonsil) 移位(uncal or tonsillar herniation) 或大腦深部與腦幹損害現象。兒童有上列之症狀時，必需儘快接受更進一步之檢查，以確定有無腦瘤，或有無其他顱內壓力性病灶。

局部腦神經症狀

    兒童瘤腦可能因腫瘤擠壓或破壞局部之腦組織或腦神經，造成不同部位腦瘤各有其特殊的局部性神經症狀。舉凡漸發性或突然發生的症狀，如人格變化、記憶力減退、情緒改變、言語障礙、內分泌功能障礙、長不高、早熟、肢體運動功能障礙（如：肢體無力、運動不協調、步態不穩、或測距不良等）、肢體感覺功能障礙、顱神經功能缺損（如：視力衰退、視野缺損、眼球轉動異常、斜視、複視、聽力衰退、顏面肌肉麻痺、容易哽噎）、眼球震顫、視幻覺等，均應予以儘速重視就診。

癲癇發作

    癲癇發作也可能是大腦腫瘤之最早期症狀，偶發性的發作(sporadic seizures)或慢性與頑固性(chronic or intractable seizures) 的發作均有可能，癲癇發作類型多數屬於局部性發作(partial seizure)，但亦有次發性全身性發作(secondary generalizedseizure)。癲癇發作的臨床表現可以呈現短暫的單側局部性顏面或肢體抽搐，也可能呈現對稱性或非對稱性的全身性肢體抽搐。局部性發作可能保持意識清楚。全身性抽搐患者及部分局部性發作患者，在癲癇發作時失去意識，發作後回復。

顱內出血

    蜘蛛膜下出血(subarachnoid hemorrhage)、腦室內出血(intraventricular hemorhage)、或腦內出血(intracerebral hemorrhage) 等各型態之顱內出血均可能是兒童腦瘤之先發症狀，為腦瘤出血所造成。患者會發生突發性厲害的頭痛、嘔吐及昏迷症狀。

母斑症的皮膚表徵與視網膜病灶

    多數的母斑症屬於遺傳性疾病，有特定的基因異常，有高自然突變(spontaneousmutation) 率及高度之遺傳特質表現頻度(high degree of penetrance)。有些母斑症病童可能發生腦瘤。母斑症的特徵是皮膚表徵與視網膜病灶。不同類型的母斑症各有不同皮膚表徵、視網膜病灶、腦瘤或脊椎內腫瘤。國內統計約4% 腦瘤病童分屬數種母斑症體質。

與兒童腦瘤相關的母斑症有：

 神經纖維瘤病(neurofibromatosis)

 結節樣硬化症(tuberous sclerosis complex)

 視網膜、小腦及脊髓血管瘤(Von Hippel-Lindau disease)

 基底細胞斑症侯群(basal cell nevus syndrome)

 神經與皮膚的黑變病(neurocutaneous melanosis)

    神經纖維瘤病又分為第一型(NF1) 及第二型(NF2)。第一、第二型患者之皮膚有咖啡牛奶(Café-au-lait) 色斑，皮膚或皮下有大小不等之神經纖維瘤。第一型患者可能發生的腦瘤如：神經膠質瘤及視神經瘤等。第二型病童常發的腦瘤為生兩側性聽神經瘤，其他顱神經腫瘤、多發性腦膜瘤等。

    結節性硬化患者的皮膚有去色素母斑、面上有皮脂腺瘤、視網膜可能有晶狀體瘤(phakoma)。患者之腦室內可能有巨大細胞星狀細胞瘤(subependymal giant cellastrocytoma)。

    Von Hippel-Lindau 氏病，在病童之視網膜可能發現有血管瘤(retinal emangiomatosis)，最常見之腦瘤為小腦囊性血管母細胞瘤(hemangioblastoma)。此種腫瘤可能為多發性，亦可能發生於脊髓。

    基底細胞母斑症候群(basal cell nevus syndrome)，病童可能發生之腦瘤為髓母細胞瘤(medulloblastoma)。

    神經與皮膚的黑變病(neurocutaneous melanosis) 患者可能發生軟腦膜黑色瘤(primary leptomeningeal melanoma) 等。因此兒童若有上述母斑症的皮膚及視網膜之特徵，需要評估顱內是否發生相關腫瘤並定期追蹤。

常見之兒童腦瘤

星狀細胞瘤 Astrocytic Tumors

    星狀細胞瘤(astrocytic tumor) 屬於神經膠質細胞瘤(glioma) 的一個大類，是最常見的兒童腦部腫瘤，可能長在大腦、視丘、下視丘、視神經徑路、腦室、小腦、腦幹的任何一個地方，也是兒童脊髓內腫瘤中最常見的。國內統計，星細胞瘤約佔兒童腦瘤總數的40%（含無病理組織診斷之視神經徑路瘤、視丘瘤、及腦幹瘤，這些部位的腫瘤絕大多數是星細胞瘤）。

常見的兒童星細胞瘤包括：

 毛狀星細胞瘤(pilocytic astrocytoma)

 星細胞瘤(astrocytoma)

 退行性星細胞瘤(anaplastic astrocytoma)

 神經膠質母細胞瘤(glioblastoma multiforme)

 室管膜下巨大細胞(subependymal giant cell astrocytoma)

較罕見的星細胞瘤為：

 多樣性黃色星狀細胞瘤(pleomorphic xanthoastrocytoma PXA)

    其中毛狀星細胞瘤、星細胞瘤、及室管膜下巨大細胞星細胞瘤，屬良性瘤，若能手術完全切除，治癒機會極高。不適合手術大部分切除的腫瘤，如視神經徑路瘤，可以先用化學藥物治療。退行性星細胞瘤及神經膠質母細胞瘤屬惡性瘤，不管手術能否切除，需要合併放射線與化學藥物治療。腦幹瘤從發生部位分中腦瘤、橋腦瘤、及延髓瘤三類，多數屬於星細胞瘤(astrocytic tumor) ；一般而言中腦瘤及外長型(exophytic) 延髓瘤大部分是良性星細胞瘤，預後較佳；瀰漫性橋腦瘤則多屬惡性瘤，預後極差。

髓母細胞瘤Medulloblastoma

    髓母細胞瘤是生長於小腦蚓部及小腦半球的惡性瘤。國內統計約佔所有兒童腦部腫瘤的13%，平均發病年齡為七歲。髓母細胞瘤在臨床上可分為一般危險型（averagerisk group，大於3 歲且手術切除後殘餘腫瘤小於1.5 公分、及無顱內或脊椎內腫瘤轉移者）及高危險型（high risk group，小於3 歲，手術切除後殘餘腫瘤大於1.5 公分、或有顱內或脊椎內腫瘤轉移者）。髓母細胞瘤屬惡性瘤，手術切除後需要配合放射線治療，也有治療程式合併放射線治療與化學藥物治療。放射線治療範圍要含括顱脊軸線及腫瘤部位。過去放射線治療適用於大於三歲病童，目前已下修為兩歲以上。兩歲以下病童術後單獨使用化學藥物治療。

與髓母細胞瘤同屬於胚胎性瘤的腫瘤包括：

 非典型畸胎／桿狀瘤(atypical teratoid/rhabdoid tumor AT/RT)

 原始神經外胚瘤(primitive neuroectodermal tumor, PNET)

 室管膜母細胞瘤(ependymoblastoma)

    這些腫瘤的治療原則與髓母細胞瘤相同，但治療效果都遠較髓母細胞瘤為差。

生殖細胞瘤Germ cell tumor

    兒童原發性顱內生殖細胞瘤多數發於男性。國內的平均診斷年齡為10.7 歲、男女比率達3.4/1、佔腦瘤總數14.2%，接近日本及韓國的發生率，遠較歐美國家高。顱內生殖細胞瘤有三個好發部位︰松果體區、蝶鞍區、和基底節區。松果體部位腫瘤的臨床症狀常表現水腦症狀、眼球不能往上凝視(limitation of upward gaze)、性早熟等。蝶鞍部位腫瘤最常表現的尿崩症與視神經症狀。基底神經節部位腫瘤的症狀為肢體運動障礙。

在病理上診斷上，顱內生殖細胞瘤分為︰

 胚芽瘤(germinoma)

 卵黃囊瘤(yolk sac tumor)，又稱為內胚竇瘤(endodermal sinus tumor)

 絨毛上皮癌(choriocarcinoma)

 胚胎癌(embryonal carcinoma)

 混合性生殖細胞瘤(mixed germ cell tumor)

 非成熟型畸胎瘤(immature teratoma)

 成熟型畸胎瘤(mature teratoma)

    除胚芽瘤或成熟型畸胎瘤外，其他類型生殖細胞瘤的腫瘤組織可以產生α胎兒蛋白(α-fetoprotein; AFP) 或β人類絨毛膜性腺激素(β-HCG) 等物質，並能在血清及腦脊髓液檢測其含量。這兩種物質被視為生殖細胞瘤的腫瘤標記(tumor marker)，其血清含量用於顱內生殖細胞瘤的臨床診斷、治療效評、與腫瘤復發之偵測。

    顱內生殖細胞瘤的治療與腫瘤類型直接相關。良性畸胎瘤只需要手術切除。其他類型生殖細胞瘤無論手術切除與否，還需要放射治療及化學藥物治療。血清中α胎兒蛋白(α-fetoprotein; AFP) 或β人類絨毛膜性腺激素(β-HCG) 含量異常的腫瘤，可先經過放射治療及化學藥物治療。治療後的殘餘腫瘤再用手術切除或使用伽瑪射線手術刀(gamma knife radiosurgery) 或其他立體定位放射治療技術治療。所有的顱內生殖細瘤以成熟型畸胎瘤及胚芽瘤(germinoma) 的治療效果最好，其他腫瘤如果經過適當的治療，仍然有不錯的治療機率。

顱咽管瘤Craniopharyngioma

    顱咽管瘤屬良性上皮瘤(epithelial tumor)，生長於蝶鞍區，依據發生部位分為：

蝶窩瘤(intrasellar tumor)

蝶窩上區瘤(suprasellar tumor)

infundibulotuberous region（發生於下視丘漏斗結節部位）

    發生於上列兩個部位的顱咽管瘤均有可能延伸至視神經交叉前後，蝶鞍上區域、三腦室底、三腦室內、甚至腦葉內（如額葉底部）及後顱窩。

    兒童的顱咽管瘤屬齒釉質瘤類型(adamantinomatous type)，多數具有含膽固醇黃色液體的腫瘤性囊腫(cyst)。國內兒童顱咽管瘤佔兒童腦瘤總數8.4%，臨床症狀包括視神經症狀、腦下垂體功能不足症狀、及水腦症症狀三類。常見症狀為頭痛、視力障礙、視野缺損、身高發育遲緩、青春期遲緩(delayed puberty)、劇渴多尿(polydipsia/polyuria) 等。

    雖然顱咽管瘤是良性瘤，但是它的治療並不簡單，治療觀念亦逐漸有所改變。目前的治療觀念是分階段開顱手術及經鼻內視鏡手術輔助，剩餘腫瘤使用放射治療。現代放射治療技術（如伽瑪射線手術刀）較過去精確而有效，更能夠保護腫瘤周邊腦神經組織及腦血管。

    顱咽管瘤內囊腫大小不一，巨大的水囊，可植入儲液球管(omaya shunt) 抽取囊液或注射藥物(bleomycin) 讓囊腫收縮。

室管膜瘤 Ependymoma

    國內統計，室管膜瘤約佔兒童腦瘤的5.6%，平均診斷年齡為10.7 歲，是由室管膜瘤細胞發生的腫瘤。病理診斷分：

  室管膜瘤(ependymoma)

  退行性室管膜瘤(anaplastic ependymoma)兩種。

    約有2/3 室管膜瘤是發生於後顱窩第四腦室，1/3 偶爾會長在大腦半球。手術切除是室管膜瘤的首要治療。上顱窩瘤完全切除後，仍有局部復發之可能，建議定期檢查觀察，不一定需要立刻放射治療，復發的上顱窩腫瘤可以再次切除。生長於四腦室邊緣的室管膜瘤很難完全清除，因為它很靠近腦幹，手術切除後，仍建議給予放射治療。

脈絡叢腫瘤 Choroid plexus tumor

    脈絡叢瘤發生於腦室脈絡叢，多數是良性的脈絡叢乳突瘤(choroid plexus papillomas)，少數是惡性的脈絡叢癌(choroid plexus carcinomas)。脈絡叢瘤主要發生於嬰幼兒，較為罕見，只佔兒童腦瘤之1∼3%，國內平均診斷年齡為2.3 歲。脈絡叢是產生腦脊髓液的主要組織，脈絡叢瘤常常因為產生大量腦脊髓液而導致水腦症。脈絡叢瘤最最常生長在單側側腦室及三腦室，但少數病例具有雙側側腦室瘤。發生於四腦室的腫瘤亦屬罕見。良性脈絡叢乳突瘤的治療方式是手術切除，脈絡叢癌瘤則需在手術後再加上化學治療或放射線治療。

~~ 本文引用於中華民國關懷腦瘤兒童協會 ~~