第1 章 兒童腦瘤的種類、部位分佈與症狀
兒童腦瘤
兒童腦瘤發生機率及分類
兒童腦瘤發生率僅次於白血病及淋巴瘤，是常見的兒童癌症前三名，也是最常見的兒童固態腫瘤。歐洲及北美15 歲以下兒童腦瘤之發生率為2.1∼2.5/100,000，最近的報告為2.35∼3.45/100,000。兒童腦瘤發生於18 歲以內的各年齡層；國內統計，18 歲以內兒童腦瘤平均診斷年齡為7.8 歲，男女比例1.4/1。
最常見的兒童腦瘤分別是：
星狀細胞瘤（astrocytic tumor，總共31.2%）含：
毛狀星細胞瘤(pilocytic astrocytoma)
星細胞瘤(astrocytoma)
退行性星細胞瘤(anaplastic astrocytoma)
神經膠質母細胞瘤(glioblastoma multiforme; GBM )
胚胎性瘤（embryonal tumor，合計16.6%）含：
髓母細胞瘤 (medulloblastoma)
非典型畸胎／桿狀瘤(atypical teratoid/rhabdoid tumor AT/RT)
原始性神經外胚細胞瘤(primitive neuroectodermal tumor)
室管膜母細胞瘤(ependymoblastoma)
生殖細胞瘤（germ cell tumor，總共14.2%）含：
胚芽瘤(germinoma)
卵黃囊瘤(yolk sac tumor)
絨毛上皮癌(choriocarcinoma)
胚胎癌(embryonal carcinoma)
混合性生殖細胞瘤(mixed germ cell tumor)
非成熟型畸胎瘤(immature teratoma)
成熟型畸胎瘤(mature teratoma)
顱咽管瘤（craniopharyngioma，共占8.4%）；
室管膜瘤（合計5.6%）含：
室管膜瘤 (ependymoma)
退行性室管膜瘤(anaplastic ependymoma)
發生率較低的腦瘤依多寡順序分別為：
神經原／混合神元神經膠質細胞瘤(neuronal and mixed neuronal glial tumor，2.2%)
腦膜瘤 (meningioma，2.0%)
脈絡叢瘤(choroid plexus tumor，1.8%)含：
脈絡叢乳突瘤(choroid plexus papilloma)
脈絡叢癌(choroid plexus carcinoma)
周邊神經瘤(peripheral nerve tumor，1.3%)如：
神經鞘瘤(acoustic schwannoma)
寡樹突膨膠(oligodendroglioma, 1.2%)
腦下垂體瘤(pituitary tumor, 1.1%)
松果體實質瘤(pineal parenchymal tumor，1%)含：
松果體母細胞瘤 (pineoblastoma)
松果體細胞瘤(pineocytoma)
混合型神經膠質瘤 (mixed glioma, 0.7%)
脊索瘤(chordoma, 0.5%)。
兒童腦瘤部位分佈
兒童腦瘤一般分為上顱窩(supratentorial fossa) 及後顱窩(infratentorial fossa)腫瘤，國內統計的比率為58.3% 及41.1%。腦瘤就其發生部位又可以細分為：
小腦瘤（cerebellar tumor，總共23.9%）含：
小腦蚓部瘤(cerebellar vermis tumor)
小腦半球瘤(cerebellar hemisphere tumor)
小腦臂瘤(cerebellar brachium tumor)
蝶鞍區域瘤（sellar region tumor，總共19.4%）含：
蝶鞍瘤(sellar turcica tumor)
蝶鞍上位瘤(suprasellar tumor)
視神經徑路瘤(optic pathway tumor)
三腦室前部瘤(anterior third ventricle tumor)
下視丘瘤(hypothalamic tumor)
大腦半球瘤(hemispheric tumor，19.4%)含：
大腦葉瘤(cerebral lobes)
深位大腦半球瘤(deep hemispheric tumor)
基底神經節部位瘤(basal ganglia tumor)
（部分深位大腦半球瘤發生於基底神經節區域而稱之。）
腦幹瘤（brainstem tumor，總共19.4%）含：
中腦瘤 (midbrain tumor)
橋腦瘤 (pontine tumor)
延髓瘤 (medulla tumor)
松果體區域瘤(pineal region tumor, 8.5%)
腦室瘤（ventricular tumor，合計8.1%）含：
側腦室瘤(lateral ventricular tumor)
三腦室瘤(third ventricular tumor)
四腦室瘤(4th ventricular tumor)
視丘瘤(thalamus tumor，4.8%)
腦實質外腫瘤(extraparenchymatous tumor)，如：
顱神經瘤(cranial nerve tumor)，如許宛氏細胞瘤(schwannoma) 或神經纖維瘤(neurofibroma)，1.9%
腦膜腫瘤(dural tumor，1.5%)
兒童腦瘤的症狀
兒童腦瘤的病發症狀與腫瘤發生部位、生長速度快慢、腫瘤出血、及顱內壓情況有密切關係。臨床症狀有急性與慢性表現，症狀時間亦有長短。兒童腦瘤亦有可能與癲癇症或母斑症有關。兒童腦瘤的症狀大致分為五個類型︰顱內壓增高症狀、局部性腦神經症狀、癲癇發作、顱內出血、及母斑症眼底及皮膚表徵。
顱內壓增高症狀
腦瘤本身體積、腦瘤性水腦症(tumoral hydrocephalus)、或腦瘤出血(tumoral hemorrhage) 均可造成急性或慢性的顱內壓增高症狀(signs of increased intracranial pressure)。顱內壓力升高主要的臨床症狀是：嬰兒患者前囪門未關閉，顱骨縫容易張開，會發生前囪門(anterior fontanel) 緊張隆起及大頭（enlarged head，頭顱快速增長）症狀。前囪門已經關閉的幼童，症狀是視力模糊或短暫失去視力(transientloss of vision)、視乳頭水腫、內斜視(esotropia)、頭痛、及嘔吐，從睡眠中驚醒之頭痛及嘔吐，或晨間起床後之頭痛及嘔吐，均為典型之顱內壓增高症狀。有生命危險的顱內壓增高症狀包括頸部僵硬、肢體僵直、神智改變、意識反應遲緩、昏迷、單側或雙側瞳孔放大，顯示可能發生腦顳葉海馬旁迴溝(uncus)、小腦扁桃體(cerebellartonsil) 移位(uncal or tonsillar herniation) 或大腦深部與腦幹損害現象。兒童有上列之症狀時，必需儘快接受更進一步之檢查，以確定有無腦瘤，或有無其他顱內壓力性病灶。
局部腦神經症狀
兒童瘤腦可能因腫瘤擠壓或破壞局部之腦組織或腦神經，造成不同部位腦瘤各有其特殊的局部性神經症狀。舉凡漸發性或突然發生的症狀，如人格變化、記憶力減退、情緒改變、言語障礙、內分泌功能障礙、長不高、早熟、肢體運動功能障礙（如：肢體無力、運動不協調、步態不穩、或測距不良等）、肢體感覺功能障礙、顱神經功能缺損（如：視力衰退、視野缺損、眼球轉動異常、斜視、複視、聽力衰退、顏面肌肉麻痺、容易哽噎）、眼球震顫、視幻覺等，均應予以儘速重視就診。
癲癇發作
癲癇發作也可能是大腦腫瘤之最早期症狀，偶發性的發作(sporadic seizures)或慢性與頑固性(chronic or intractable seizures) 的發作均有可能，癲癇發作類型多數屬於局部性發作(partial seizure)，但亦有次發性全身性發作(secondary generalizedseizure)。癲癇發作的臨床表現可以呈現短暫的單側局部性顏面或肢體抽搐，也可能呈現對稱性或非對稱性的全身性肢體抽搐。局部性發作可能保持意識清楚。全身性抽搐患者及部分局部性發作患者，在癲癇發作時失去意識，發作後回復。
顱內出血
蜘蛛膜下出血(subarachnoid hemorrhage)、腦室內出血(intraventricular hemorhage)、或腦內出血(intracerebral hemorrhage) 等各型態之顱內出血均可能是兒童腦瘤之先發症狀，為腦瘤出血所造成。患者會發生突發性厲害的頭痛、嘔吐及昏迷症狀。
母斑症的皮膚表徵與視網膜病灶
多數的母斑症屬於遺傳性疾病，有特定的基因異常，有高自然突變(spontaneousmutation) 率及高度之遺傳特質表現頻度(high degree of penetrance)。有些母斑症病童可能發生腦瘤。母斑症的特徵是皮膚表徵與視網膜病灶。不同類型的母斑症各有不同皮膚表徵、視網膜病灶、腦瘤或脊椎內腫瘤。國內統計約4% 腦瘤病童分屬數種母斑症體質。
與兒童腦瘤相關的母斑症有：
神經纖維瘤病(neurofibromatosis)
結節樣硬化症(tuberous sclerosis complex)
視網膜、小腦及脊髓血管瘤(Von Hippel-Lindau disease)
基底細胞斑症侯群(basal cell nevus syndrome)
神經與皮膚的黑變病(neurocutaneous melanosis)
神經纖維瘤病又分為第一型(NF1) 及第二型(NF2)。第一、第二型患者之皮膚有咖啡牛奶(Café-au-lait) 色斑，皮膚或皮下有大小不等之神經纖維瘤。第一型患者可能發生的腦瘤如：神經膠質瘤及視神經瘤等。第二型病童常發的腦瘤為生兩側性聽神經瘤，其他顱神經腫瘤、多發性腦膜瘤等。
結節性硬化患者的皮膚有去色素母斑、面上有皮脂腺瘤、視網膜可能有晶狀體瘤(phakoma)。患者之腦室內可能有巨大細胞星狀細胞瘤(subependymal giant cellastrocytoma)。
Von Hippel-Lindau 氏病，在病童之視網膜可能發現有血管瘤(retinal emangiomatosis)，最常見之腦瘤為小腦囊性血管母細胞瘤(hemangioblastoma)。此種腫瘤可能為多發性，亦可能發生於脊髓。
基底細胞母斑症候群(basal cell nevus syndrome)，病童可能發生之腦瘤為髓母細胞瘤(medulloblastoma)。
神經與皮膚的黑變病(neurocutaneous melanosis) 患者可能發生軟腦膜黑色瘤(primary leptomeningeal melanoma) 等。因此兒童若有上述母斑症的皮膚及視網膜之特徵，需要評估顱內是否發生相關腫瘤並定期追蹤。
常見之兒童腦瘤
星狀細胞瘤 Astrocytic Tumors
星狀細胞瘤(astrocytic tumor) 屬於神經膠質細胞瘤(glioma) 的一個大類，是最常見的兒童腦部腫瘤，可能長在大腦、視丘、下視丘、視神經徑路、腦室、小腦、腦幹的任何一個地方，也是兒童脊髓內腫瘤中最常見的。國內統計，星細胞瘤約佔兒童腦瘤總數的40%（含無病理組織診斷之視神經徑路瘤、視丘瘤、及腦幹瘤，這些部位的腫瘤絕大多數是星細胞瘤）。
常見的兒童星細胞瘤包括：
毛狀星細胞瘤(pilocytic astrocytoma)
星細胞瘤(astrocytoma)
退行性星細胞瘤(anaplastic astrocytoma)
神經膠質母細胞瘤(glioblastoma multiforme)
室管膜下巨大細胞(subependymal giant cell astrocytoma)
較罕見的星細胞瘤為：
多樣性黃色星狀細胞瘤(pleomorphic xanthoastrocytoma PXA)
其中毛狀星細胞瘤、星細胞瘤、及室管膜下巨大細胞星細胞瘤，屬良性瘤，若能手術完全切除，治癒機會極高。不適合手術大部分切除的腫瘤，如視神經徑路瘤，可以先用化學藥物治療。退行性星細胞瘤及神經膠質母細胞瘤屬惡性瘤，不管手術能否切除，需要合併放射線與化學藥物治療。腦幹瘤從發生部位分中腦瘤、橋腦瘤、及延髓瘤三類，多數屬於星細胞瘤(astrocytic tumor) ；一般而言中腦瘤及外長型(exophytic) 延髓瘤大部分是良性星細胞瘤，預後較佳；瀰漫性橋腦瘤則多屬惡性瘤，預後極差。
髓母細胞瘤Medulloblastoma
髓母細胞瘤是生長於小腦蚓部及小腦半球的惡性瘤。國內統計約佔所有兒童腦部腫瘤的13%，平均發病年齡為七歲。髓母細胞瘤在臨床上可分為一般危險型（averagerisk group，大於3 歲且手術切除後殘餘腫瘤小於1.5 公分、及無顱內或脊椎內腫瘤轉移者）及高危險型（high risk group，小於3 歲，手術切除後殘餘腫瘤大於1.5 公分、或有顱內或脊椎內腫瘤轉移者）。髓母細胞瘤屬惡性瘤，手術切除後需要配合放射線治療，也有治療程式合併放射線治療與化學藥物治療。放射線治療範圍要含括顱脊軸線及腫瘤部位。過去放射線治療適用於大於三歲病童，目前已下修為兩歲以上。兩歲以下病童術後單獨使用化學藥物治療。
與髓母細胞瘤同屬於胚胎性瘤的腫瘤包括：
非典型畸胎／桿狀瘤(atypical teratoid/rhabdoid tumor AT/RT)
原始神經外胚瘤(primitive neuroectodermal tumor, PNET)
室管膜母細胞瘤(ependymoblastoma)
這些腫瘤的治療原則與髓母細胞瘤相同，但治療效果都遠較髓母細胞瘤為差。
生殖細胞瘤Germ cell tumor
兒童原發性顱內生殖細胞瘤多數發於男性。國內的平均診斷年齡為10.7 歲、男女比率達3.4/1、佔腦瘤總數14.2%，接近日本及韓國的發生率，遠較歐美國家高。顱內生殖細胞瘤有三個好發部位︰松果體區、蝶鞍區、和基底節區。松果體部位腫瘤的臨床症狀常表現水腦症狀、眼球不能往上凝視(limitation of upward gaze)、性早熟等。蝶鞍部位腫瘤最常表現的尿崩症與視神經症狀。基底神經節部位腫瘤的症狀為肢體運動障礙。
在病理上診斷上，顱內生殖細胞瘤分為︰
胚芽瘤(germinoma)
卵黃囊瘤(yolk sac tumor)，又稱為內胚竇瘤(endodermal sinus tumor)
絨毛上皮癌(choriocarcinoma)
胚胎癌(embryonal carcinoma)
混合性生殖細胞瘤(mixed germ cell tumor)
非成熟型畸胎瘤(immature teratoma)
成熟型畸胎瘤(mature teratoma)
除胚芽瘤或成熟型畸胎瘤外，其他類型生殖細胞瘤的腫瘤組織可以產生α胎兒蛋白(α-fetoprotein; AFP) 或β人類絨毛膜性腺激素(β-HCG) 等物質，並能在血清及腦脊髓液檢測其含量。這兩種物質被視為生殖細胞瘤的腫瘤標記(tumor marker)，其血清含量用於顱內生殖細胞瘤的臨床診斷、治療效評、與腫瘤復發之偵測。
顱內生殖細胞瘤的治療與腫瘤類型直接相關。良性畸胎瘤只需要手術切除。其他類型生殖細胞瘤無論手術切除與否，還需要放射治療及化學藥物治療。血清中α胎兒蛋白(α-fetoprotein; AFP) 或β人類絨毛膜性腺激素(β-HCG) 含量異常的腫瘤，可先經過放射治療及化學藥物治療。治療後的殘餘腫瘤再用手術切除或使用伽瑪射線手術刀(gamma knife radiosurgery) 或其他立體定位放射治療技術治療。所有的顱內生殖細瘤以成熟型畸胎瘤及胚芽瘤(germinoma) 的治療效果最好，其他腫瘤如果經過適當的治療，仍然有不錯的治療機率。
顱咽管瘤Craniopharyngioma
顱咽管瘤屬良性上皮瘤(epithelial tumor)，生長於蝶鞍區，依據發生部位分為：
蝶窩瘤(intrasellar tumor)
蝶窩上區瘤(suprasellar tumor)
infundibulotuberous region（發生於下視丘漏斗結節部位）
發生於上列兩個部位的顱咽管瘤均有可能延伸至視神經交叉前後，蝶鞍上區域、三腦室底、三腦室內、甚至腦葉內（如額葉底部）及後顱窩。
兒童的顱咽管瘤屬齒釉質瘤類型(adamantinomatous type)，多數具有含膽固醇黃色液體的腫瘤性囊腫(cyst)。國內兒童顱咽管瘤佔兒童腦瘤總數8.4%，臨床症狀包括視神經症狀、腦下垂體功能不足症狀、及水腦症症狀三類。常見症狀為頭痛、視力障礙、視野缺損、身高發育遲緩、青春期遲緩(delayed puberty)、劇渴多尿(polydipsia/polyuria) 等。
雖然顱咽管瘤是良性瘤，但是它的治療並不簡單，治療觀念亦逐漸有所改變。目前的治療觀念是分階段開顱手術及經鼻內視鏡手術輔助，剩餘腫瘤使用放射治療。現代放射治療技術（如伽瑪射線手術刀）較過去精確而有效，更能夠保護腫瘤周邊腦神經組織及腦血管。
顱咽管瘤內囊腫大小不一，巨大的水囊，可植入儲液球管(omaya shunt) 抽取囊液或注射藥物(bleomycin) 讓囊腫收縮。
室管膜瘤 Ependymoma
國內統計，室管膜瘤約佔兒童腦瘤的5.6%，平均診斷年齡為10.7 歲，是由室管膜瘤細胞發生的腫瘤。病理診斷分：
室管膜瘤(ependymoma)
退行性室管膜瘤(anaplastic ependymoma)兩種。
約有2/3 室管膜瘤是發生於後顱窩第四腦室，1/3 偶爾會長在大腦半球。手術切除是室管膜瘤的首要治療。上顱窩瘤完全切除後，仍有局部復發之可能，建議定期檢查觀察，不一定需要立刻放射治療，復發的上顱窩腫瘤可以再次切除。生長於四腦室邊緣的室管膜瘤很難完全清除，因為它很靠近腦幹，手術切除後，仍建議給予放射治療。
脈絡叢腫瘤 Choroid plexus tumor
脈絡叢瘤發生於腦室脈絡叢，多數是良性的脈絡叢乳突瘤(choroid plexus papillomas)，少數是惡性的脈絡叢癌(choroid plexus carcinomas)。脈絡叢瘤主要發生於嬰幼兒，較為罕見，只佔兒童腦瘤之1∼3%，國內平均診斷年齡為2.3 歲。脈絡叢是產生腦脊髓液的主要組織，脈絡叢瘤常常因為產生大量腦脊髓液而導致水腦症。脈絡叢瘤最最常生長在單側側腦室及三腦室，但少數病例具有雙側側腦室瘤。發生於四腦室的腫瘤亦屬罕見。良性脈絡叢乳突瘤的治療方式是手術切除，脈絡叢癌瘤則需在手術後再加上化學治療或放射線治療。
~~ 本文引用於中華民國關懷腦瘤兒童協會 ~~
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