回憶上了鎖

四月細雨迷離氤氳成憂傷的祭歌

蘸滿著最深的思念渲染著心之弦

一抹心曲搖曳飄盪飄落在心之涯

輕捻馨香一瓣淺淺祭奠逝去的妳

吟一闕無邊的思念遙寄裊裊馨香

用無言的心語將妳深深嵌進心尖

月色移影

樹影若即若離地搖曳

月影下

堆砌著落寞的身影

鋪開一箋如風的心緒

細數蟄伏已久的心語

沾滿月光迎風飛舞

化作刻骨銘心的牽掛

淡淡的月光下

輕輕的

閉目許願

輕吟著

妳的名字

家妤

來生

再續母女緣

悠然入夢..

時光輪迴歲月流轉

寸寸如殤的思念

躑躅在光陰深處

綿綿長長

漸行漸遠舊日時光

在夢裡化作煙塵

飄向遠方

握不住

抓不著

心碎

夢醒

淚濕

枕巾

第6 章 簡介化學治療及其副作用與靜脈導管

    當孩童診斷罹患腦瘤，醫師可能會建議以開刀來移除腫瘤或緩解某些因癌症而引起的症狀；也可能建議孩童接受放射線治療來治療癌症或緩解症狀；有時候醫師會建議化學治療；有時甚至會建議合併使用化學治療與放射線治療。至於各種治療方式的使用時機，需要家庭與整個醫療小組作詳細的規劃與討論，需要視各個不同孩童的病情而定。

    化學治療是使用化學藥物（有時候也稱為抗癌藥物）來治療癌症。一旦決定了開始接受化學治療，需要開始進行許多前置的準備與評估，包括完整評估孩童的身體功能（如腎臟肝臟檢查、聽力檢查、牙齒檢查等）；詳細的解釋說明化學治療的特性、施打方式與副作用，以及問題解決方式，讓主要照顧者充分瞭解；並且協助整個家庭溝通，最後才能達成完整規劃且有共識的治療計畫。

    化療前置準備中，有一項很重要的工作就是置入靜脈導管。罹患癌症的兒童常常需要經由靜脈抽血做各種檢查，也需要經由靜脈血管給予化學藥物、靜脈輸液、抗生素、輸血、輸血小板及營養等。為了減輕孩童常常接受靜脈治療與抽血動作的痛苦，並確保必要的醫療行為能準確進行，醫師常常會建議孩童接受靜脈導管的置放。因此，在介紹化學治療前，先簡單介紹一下靜脈導管。

靜脈導管

    反覆的靜脈注射與抽血對於孩童是相當痛苦的，尤其當孩童的靜脈太細或太脆弱，往往需要靜脈穿刺好幾次才能完成注射或抽血的動作。如果能在體內的大口徑血管置放一根靜脈導管，並將導管延伸至體表之下或體表外端，以利抽血及給予藥物等醫療上必要處置，不但能減少孩童因頻繁的、疼痛的靜脈注射所產生的恐懼心理，並能確實地進行各項醫療措施。

    這些靜脈導管的種類繁多，在兒童身上最常被使用的導管種類，主要有體外導管和皮下導管平台這二種。以下就體外導管(external catheter)、皮下靜脈導管平台(subcutaneous port)、及經周邊靜脈植入中央靜脈導管PCVC(peripherally centralvenous catheter) 三種常見的靜脈導管做說明。

導管種類

   體外導管(external catheter)，如Hickman和Broviac等

    體外導管是一條長的柔韌的管子，導管經由前胸壁靠近鎖骨處進入大口徑靜脈，體內的導管內端延伸至右心房或是上腔靜脈（通向心臟的最大條的靜脈），體外的一端延伸到胸腔壁的外面。因此化療藥物、輸血和靜脈給液或抽血檢查可從身體外的管子一端進行，以避免頻繁的穿刺皮膚。



   皮下靜脈導管平台(subcutaneous port)，如Port-A 等

    臨床有許多種不同型號的皮下導管平台。皮下導管平台跟體外導管最大的不同是它完全包埋在皮膚下。位於鎖骨附近皮膚下的平台有特製的矽膠頂部可供專用針頭置入，由平台延伸出去的導管進入大靜脈後到達右心房的附近靜脈中。當兒童需要抽血或輸入藥物和液體時，就由護士從前胸壁皮膚皮下平台的矽膠頂部，使用專用針頭插入即可。



   周邊植入中央靜脈導管(peripherally central venous catheter, PCVC)

    周邊植入中央導管(PCVC)是經由手肘內部的靜脈置入，內端延伸到達右心房附近的大靜脈，導管外端暴露於手肘外部。PCVC 的置入，可由護士置放，不像其他的導管需要由外科醫師在手術室進行。周邊植入中央導管可留置數週到數月，經由導管末端進行各種醫療措施，讓孩童接受治療時，避免頻繁的靜脈注射。當不使用時，暴露於體表外面的導管末端以無菌技術沖洗後使用無菌敷料覆蓋。

如何置放導管及日常照顧方式

    幾乎所有的體外導管都需要在全身麻醉下使用無菌技術置放。而前面所述的兩種（體外導管external catheter 及皮下導管平台port-A）更需要在手術室由有經驗的外科醫師置入。周邊植入中央導管可在病房或加護病房由有經驗的醫師或護士進行。

    無論哪一種體外靜脈導管，最需要注意的就是小心照顧，尤其要避免感染或是血塊凝結等併發症及副作用。若是有暴露在身體皮膚外面的導管末端，如體外導管external catheter 的Hickann 或周邊植入中心導管，則需按時在無菌技術下，進行清理沖洗導管和使用無菌敷料膠布覆蓋，有些甚至會使用含抗生素的圓盤覆蓋在導管四周。若是沒有導管暴露於皮膚外面的靜脈導管如皮下導管平台port-A，則可以如身體其他地方一樣清洗。在住院期間，醫院的護士有責任要指導照顧者如父母或孩童如何進行完善的導管照護，包括如何避免感染、如何特別觀察導管附近皮膚有無紅腫或是滲出液、學會使用Heparin 溶液沖洗管線以避免血液凝結，並在醫院裡提供實際的操作練習，去熟悉所有的步驟。出院後，需要不定期的安排居家護士拜訪，並提供進一步的幫助與諮詢服務。

併發症及其他危險因素

    體外導管最主要的併發症是感染和導管中血塊凝結。其他較少見的併發症包括導管糾纏、移動或是身體外端導管破損等。

感染

    是最常見的併發症之一。即使是最好的照顧，有體外導管的兒童發生感染的情形仍很常見，經常無法避免。常見的感染可以發生在任何地方，如血液中或是導管植入的地方，尤其有免疫缺損和血球過低的兒童，更常有感染的潛在危險，一些動作如注射Heparin 到導管內，也要注意無菌，避免細菌進入身體的可能性。感染細菌的來源大部分是病人本身的細菌，如皮膚、口腔、腸胃道內的細菌進入血流中。最常見的細菌是皮膚上的葡萄球菌，然而其他細菌、微生物或接觸帶有病原的宿主，也會造成接受化學治療兒童的感染。當兒童發燒、或植入導管部位的皮膚有紅腫或疼痛，就要高度懷疑感染的可能。至於確定診斷需要從導管中取出血液樣本送細菌培養才能確定診斷。當懷疑有感染發生的可能，就需要立刻開始治療，直到細菌培養的報告為正常沒有長菌才停止。假如培養的結果是陽性有長細菌，就需要根據細菌培養報告，選擇適當抗生素給予足夠時間治療。若是反覆感染或確定導管上的細菌薄膜無法清除，則可能需要考慮移除導管。

血塊凝結或阻塞

    即使在極佳的照顧下，體外導管仍會產生阻塞或血塊凝結。當發生導管阻塞，則需要使用溶解血塊的藥物沖洗。這類的藥物包括acticvase，urokinase，streptokinase，這些藥物通常需要在診所或是醫院中給予，根據固定的療程使用，一般來說需要花費一到二個小時進行沖洗。

導管扭結

    在很少的情況下，當導管進入頸靜脈時有個大轉彎會發生扭結。偶而因為導管扭結，而發生藥物可進入導管、但在執行抽血等讓血液流出的動作，則會有比較困難的情形。醫護人員可以藉著讓兒童做各種姿勢，來處理這個問題，以便血液順利流出。

導管破損與滑脫移位

    導管破損是很少發生的狀況。假如是在腐蝕性化學治療藥物使用時破損，則非常危險。藥物的滲漏會使週遭組織受損，甚至組織壞死，需要特別小心。若是暴露在身體外端的導管發生破損，可在破損點的上方夾住，並於胸壁上覆蓋無菌紗布，立即尋求醫師協助。

靜脈發炎

    導管放置的靜脈可能會有刺激發炎的情形，大部分是在放置後的幾天會發生。發炎的徵象包括放置部位腫脹、痛或是有小靜脈形成。此時可使用溫熱的毛巾或熱墊，敷在靜脈上面，可以減輕不舒服的症狀；抬高手臂放在枕頭上也會有幫助。

膠布、敷料與皮膚敏感

    不管是哪一種靜脈導管，都需要常常使用膠布與敷料，這會讓兒童常常抗拒換藥的動作。每個孩童皮膚和敏感性都不同，照顧者或父母需要嘗試不同的皮膚照顧方法，以便找到最適合的孩童的那一種。若是對膠布敏感，則可以使用一些特製的抗敏感膠布或一些軟的、容易撕除的膠布；也可以使用特殊的粘黏去除劑，先幫助去除黏膠後再移除紙膠。

結語

    由於化學治療期間，特別需要長期的大口徑靜脈使用，為了避免兒童頻繁的靜脈注射，靜脈導管已經是一項成熟的技術，家長可以放心考慮使用。至於選擇哪一種導管，則需要視病人的情形，醫護人員與各個家庭與討論後決定。目前而言腦瘤醫生建議大部分病童使用皮下靜脈導管平台如Port-A 。

化學治療

    化學治療，簡單來說是使用藥物來摧毀腫瘤細胞或干擾腫瘤細胞的生長，並且盡量避免傷害正常細胞。以下將會簡單介紹治療腦瘤常見的化學藥物種類，及化學治療期間使用的其他藥物，如預防嘔吐、刺激骨髓恢復及治療疼痛等藥物。

化學治療藥物種類及給予方式

    化學藥物是如何殺死腫瘤細胞？腫瘤細胞與正常細胞有何的差別？簡單來說腫瘤細胞與一般細胞差別在於生長與複製方面；正常健康的細胞是以一種很穩固的模式在分裂與生長，當正常細胞分裂的時候會製造出一個完全相同的複製品，成熟後失去再製的能力，而且也會在特定的時間死去。然而腫瘤細胞會沒有控制地複製，以一種無法預期的方式生長。而使用化學藥物，可以用它的特性來摧毀腫瘤細胞或干擾腫瘤細胞的生長，但卻不至於永久性地傷害正常細胞。

以下是幾類化學治療藥物，它們分別有不同的機轉作用在腫瘤細胞。

  烴化劑(Alkylating agent)：所有的細胞都是利用去氧核糖核酸DNA及核糖核酸RNA 來製造與它們完全相同的複製品，烴化劑藉由與DNA 作用來防止細胞複製以達到毒殺腫瘤細胞的目的。

  抗代謝劑(Antimetabolites)：藉著取代細胞合成期（準備細胞分裂時的生長）時所必需的細胞養分，使腫瘤細胞因得不到養分而無法再生長。

 抗生素(Antibiotics) ：這類型的藥物藉著阻礙細胞複製、弱化腫瘤細胞的細胞壁或是干擾某種細胞酵素，來預防腫瘤細胞的生長。

 植物鹼(Alkaloids)：這類的藥物是由植物衍生而來的，透過多種機制來干擾細胞的分裂，包括干擾DNA 的合成、特殊的酵素活動、或是細胞分裂，也會破壞細胞壁造成細胞的破壞或死亡。

 荷爾蒙(Hormones)：製造一個有害的環境，影響細胞生長速度。

   酵素(Enzymes) ：抑制酵素藉由抑制細胞生長與分裂時所需的特殊蛋白質，來干擾腫瘤細胞複製的能力。

 抑制血管新生劑(Anti-angiogenesis agent) ：妨礙供應腫瘤的血管生長，妨礙腫瘤的血流供給、剝奪腫瘤生長必需的養分而阻礙腫瘤生長。

 高劑量化療合併幹細胞移植：目前骨髓移植已經可以廣泛使用在許多的疾病身上，其中當然也包括了許多的兒科病童如癌症方面的白血病，神經母細胞瘤，再生不良性貧血，嚴重地中海型貧血，黏多醣症，許多先天性代謝缺陷（如電影中羅倫佐的油的腎上腺白質失養症）及基因疾病等。對於所有化療無效的腦瘤，可以考慮一試。

以下列出常見使用的化學藥物

Bleomycin、Busulfan、Carmustine、Carboplatin、Cisplatin、Cyclophosphamide、Cytarabine、Dacarbazine、Etoposied、Hydroxyurea、Idarubicin、Ifosphamide、Irinotecan、Lomustine、Methotrexate、Prednisone、Procarbazine、Temozolomide、Thalidomide、Thiotepa、Topotecan、Vinblastine、Vincristine。

化學治療藥物是如何給予的？

在給予治療腦瘤的藥物時，最常見的方式有：

  靜脈注射 Intravenous(IV) ：藥物由靜脈或靜脈導管如Port-A 直接注入血流中，可能用緩慢的靜脈推注(IV push) 或是幾個小時的長時間滴注。

  口服 Oral(PO) ：藥物（藥水、膠囊、或是錠劑的型式）由口服用，透過胃部及腸道的吸收至血流中。

  肌肉注射 Intramuscular(IM) ：若藥物必須慢慢地吸收到血流中時，則將藥物注射到大肌肉，例如大腿、臀部、上臂。

  腫瘤內注射 Intratumoral(IT) ：如用於治療顱咽管瘤之無法開刀移除之水囊，由腫瘤內囊泡注射Bleomycin 或是interferon 等藥物。醫師會在注射前先裝上一個Ommaya reservoir，並且注入顯影劑後，使用電腦斷層檢查確定沒有外漏後，   在腫瘤囊泡內注射化學藥物。

  脊髓腔內注射 Intrathecal(IT) ：醫師會執行腰椎穿刺並將藥物直接注射到腦脊髓液中，以避開腦血屏障(BBB)。

  腔內注射／組織間／植入(Intracavitary/Interstital/Implanted)：透過導管將藥物直接注入身體空腔，或將能緩慢分解的藥物直接放到腫瘤所在位置。

  皮下注射 Subcutaneous(SC) ：當藥物需要以中等較快的速度進入血流時，則將藥物注射到上臂、大腿或腹部的皮下軟組織中。

用藥劑量

    不同的治療方案，不同的孩童有不同的劑量，主要都是依據孩童的體重或身體表面積(body surface area，BSA) 而定，因此若孩童體重與身高有明顯的增加或是減少，則必須重新計算用藥劑量；同時會依據治療時孩童對藥物反應情形，在劑量上有所調整。

其他化學治療期間可能投予的藥物

血球生成刺激素

    血球生成刺激素在腫瘤的治療扮演重要的角色。高劑量的化療會使防禦身體的白血球減少，藉由使用這些血球生成刺激素來減少白血球下降的程度及時間，降低感染的機會。比較常使用的是白血球生成刺激素(G-CSF)。可用靜脈注射或皮下注射的方式給予。

    這些生成素在症狀或血球數據出現異常時，健保有給予給付，另外健保不給付兒童體能狀況有需要使用時，這部分幸好有兒童癌症基金會提供藥物或私人的醫療保險可協助部分支付自費藥品。

止吐劑

    許多化學藥物最大的短暫副作用就是噁心與嘔吐。雖然止吐藥物偶爾也有些副作用如欣快感、嗜睡、頭暈、協調不良、口乾、低血壓、興奮、不安或便秘等。不過整體而言，它能大大減少施打化學藥物的不適症狀。常用的止吐劑包括Dexamethasone、Diphenhydramine (Benadryl)、Granisetron(Kytril)、Lorazepam(Neuropam)、Metoclopramide (Primperan)、Ondansetron(Zofran) 等等。

緩解疼痛的藥物

    和其他藥物一樣，止痛劑可以用很多種方式給與，常見的止痛劑包括Codein、Meperidine(Demerol)、EMLA cream、Morphine、Tramadol 等，偶爾也可能引起副作用如頭暈、鎮靜、欣快感、便秘、噁心嘔吐、呼吸抑制等。

輔助治療與其他替代性療法　　　　　　

(Adjunctive and Alternative treatment)

    近幾年，越來越多人在面對腫瘤治療的困難，開始尋求一些其他方法，這些輔助或替代性療法，包括放鬆技巧、生物回饋、按摩、針灸、冥想、芳香療法和祈禱，希望能藉此來輔助傳統的治療。實則這些療法常是口耳相傳，缺乏科學的實驗與證據，甚至也可能會有未明的副作用或其他不明確的交互作用產生；即使如此，很多家庭仍然很難忽略親朋好友所提供的一堆替代性療法。如果在你身上也有這種情形，一個很重要的原則是誠實地告訴主治醫師，請兒童腫瘤科醫師幫你把關，讓那些替代性療法不致影響了傳統治療的效果。因此，父母如果得到任何偏方，應該和孩童的腫瘤科醫師詳細討論，以免適得其反。

    雖然傳統治療可以有效的治療兒童中樞神經腫瘤，有些父母還是會尋求一至數種的替代性療法。為了獲得比較客觀的資訊做正確的決定，以下作法請父母參考：

    諮詢財團法人中華民國兒童癌症基金會http://www. ccfroc.org.tw/ 問清楚這個替代性療法可以預期帶給孩童什麼？它的成分是什麼？有什麼檢查可以監測孩童從中獲益？

  向替代性療法的提供者要文獻資料，看它過去用來治療癌症兒童的情況如何；要到這些資料以後，和孩童的腫瘤科醫師討論。

  和過來人談談，一些過來人的經驗可以讓你不要走冤枉路。

  當你想要停止傳統治療時，請小心任何想要對孩童施與替代性療法的人。

    總之，父母可以蒐集各種替代性療法的資訊，但請在使用前和孩童的腫瘤科醫師討論，千萬不要私下使用替代性療法或私下買坊間的藥物給孩童吃，這是不安全的。若是腫瘤科醫師的意見或理由你無法接受，請再詢問另一位腫瘤科醫師。孩童永遠是最重要的，但是絕不要私下給替代性治療，這樣有可能輸了孩童。

化學治療的副作用

    幾乎每一種藥物都會有副作用，大部分的副作用是令人不舒服，但也不一定很嚴重；如果對化療副作用有了完整的瞭解，就能夠更從容而全面的應對化學藥物治療期間的不適感受。面對快速分裂的腫瘤細胞，化學藥物主要的作用在於影響這些腫瘤細胞的生長和再複製的能力；同樣的，身體內正常的、快速分裂的健康細胞也會同時被破壞。這些快速分裂的正常細胞分布在我們的骨髓、口腔、胃腸、毛囊和皮膚細胞。以下簡單解釋一般化學治療藥物的副作用，以及提供更多有效處理方法的建議。

脫髮

    化學藥物不只是能夠迅速地破壞腫瘤細胞，也同時會破壞正常細胞。因為毛囊細胞再生快速，所以化學治療會導致部分或全身的毛髮脫落。毛髮通常於積極的化學治療結束一到三個月後會再生長。但新長出來的毛髮顏色和質地可能跟原來的有所不同，有些可能會長得更黑、更捲，或是更細軟。如果孩童因腦瘤而接受頭部放射治療，則照射部位的部分或全部的毛囊可能會永久被破壞，而且可能會有毛髮生長不均的狀況。

    脫髮常見於接受癌症治療的孩童。有的只是失去部分毛髮，有的有毛髮但生長稀疏，有的則是很快的就失去他們全身的毛髮。有經驗的父母建議下列方法以處理掉髮的副作用：

  當頭髮稀少或遭破壞，使用超軟毛的梳子避免染髮、燙髮、乾吹或使用頭髮噴霧器，這些做法可能會造成更深一層的破壞。

  若頭髮稀少，可使用特別修護損壞髮質的中性洗髮乳。

  夜晚時可將絨布式的毛毯置於枕頭上，以收集脫落的頭髮。

  要覺察到脫髮對所有孩童都是痛苦難忘的經驗，對青少年來說更是深刻。

  要對孩童強調說明「頭髮脫落是暫時性的」。一般來說，頭髮會再長出來。

  嘗試讓您的孩童認識接受相同治療的小朋友們，特別是做頭部放射治療的時 候，孩童就比較不會害怕，也可以彼此相互鼓勵及支持。

  允許您的孩童收集一些帽子、圍巾或棉製的頭巾來戴；當然，也允許孩童選擇是否需要戴棉質帽子或頭巾等，讓他覺得禿頭其實是可以接受的。

  建議學齡中的小朋友戴帽子或頭巾上學。

  如果您的孩童表示很有興趣戴個假髮，可以在他掉髮以前幫他照個相。也可以剪一小撮的頭髮，以便跟原來頭髮的顏色和質地比對。

  請把您自己和孩童的禿頭的感覺區分清楚。許多父母在還沒跟孩童討論他自己想要怎麼處理他禿頭的問題之前，就已經趕緊去買假髮和帽子了，這樣做是不恰當的。

噁心與嘔吐

    化學藥物對不同的人、不同的劑量所造成的反應都不相同。同一種藥物可能造成某個孩童很不舒服，但用在別的孩童身上卻完全沒有不適；有的藥物給了幾劑之後才會引發嘔吐，有的藥物第一劑就會引起嘔吐。因為化療造成的影響變異很大，所以每個孩童的治療都要針對他個人需要來調整。嘔吐的次數和藥效並沒有相關性。

以下是一系列協助孩童和青少年面對噁心嘔吐的建議：

  按照醫囑給孩童止吐藥，不要跳過任何一次劑量。

  可要求醫生開立第二線阻止胃酸分泌的藥物合併止吐藥一同服用（注意這些藥物和其他藥物給與時段的先後順序），但是這需要自費使用。

  讓孩童穿比較寬鬆的衣服，因為這樣比較舒適，而且弄髒時比較容易更換。

  父母要記得多準備至少一套可以換的衣物放在車上。

  車上放置木桶、毛巾、擦手紙以便嘔吐時可用。

  使用可密封並方便丟棄的大型塑膠袋作為孩童嘔吐物的容器，避免車上留下難聞的氣味，引發小朋友更強烈的噁心感。

  化療後，提供孩童安靜，通風良好的環境。

  氣味可能引發噁心，當您的小孩感到不適時，盡量不要在屋內烹飪。可以的話，開窗讓清新的空氣流通。

    若您的小孩是因為氣味覺得噁心，暍飲料的時候可選用封蓋並含吸管的杯子。

  不要給孩童令他噁心加重的熱食。

  早上或小孩覺得噁心時，可以準備比較乾性的食物，如烤土司、法國式脆餅或硬餅干。

  少量多餐。

  用完餐，請小孩把頭微微抬高，完全平躺會誘發噁心感。

  多吃清流質的食物，如水、果汁，或有薑味的飲料。

  避免給予甜膩、油炸、辛辣的食物，由爽脆的食物來取代，如馬鈴薯、芝士、湯或烤土司

  留意觀察任何脫水症狀，包括乾燥的皮膚和唇、凹陷的眼睛、暈眩和尿量減少顏色變深。小孩有脫水症狀時，一定要尋找醫師協助

  可以使用讓精神放鬆的娛樂，例如電視、影片觀賞、音樂、電動遊戲、閱讀等來轉移他的注意力。

  小孩嘔吐後，可以使用清水或清水混合果汁幫他漱口，以去除口中異味。

  當小孩口中有金屬味，可以嚼食口香糖、吮吸冰棒或硬糖果來處理。

腎臟與膀胱的影響

    對於一位癌症病人而言，藥品引起的腎毒性是嚴重的，因為腎臟是許多化療藥品代謝與排出的重要途徑之一，腎功能受損時，化療藥品在體內的濃度增加，毒性也相對的增加。腎臟功能的評估：主要臨床上為計算肌酸酐清除率(CCr)，可以分析病人24 小時尿液來測得。

肌酸酐清除率的公式：

Ccr (mL/min) = (Ucr x V)/(Scr x 1440 min)

Ucr：小便中肌酸酐值；Scr：血清中肌酸酐; V：24 小時收集到的全部的小便。

另外小孩的肌酸酐清除率需要依據體表面積做校正：

校正 Ccr = 測量的Ccr x 1.73/body surface (ml/min/1.73M2)

    無法留到24 小時尿液的兒童若要評估腎臟功能，可以考慮抽血獲得血中BUN及 Cr 的值，來做初步判斷。但是若僅用 BUN 及 Scr 的值來評估腎功能是不夠謹慎的，因為當 50%~75 ﹪以上的腎元損害時，血中BUN 及 Cr 才會明顯的增加。因此，早期腎臟受傷，並不能僅以抽血BUN 及 Cr 來評估。當腎功能輕度受損時，雖然 BUN 與 Cr 變化不大，不能作為腎臟疾病早期功能情況的指標，但 BUN 與 Cr 的高低與腎病嚴重程度仍成正比。當腎病變加重時，GFR 僅有少量變化，但 Cr 上升會十分顯著。

    若真的無法確實留到24 小時尿液來瞭解腎臟功能，另外一種方式是可以考慮做核醫科的檢查來確定腎臟的功能。

    有些抗癌藥物會刺激膀胱產生暫時性或永久性的影響。例如施打Ifosphamide的病人，可會造成出血性膀胱炎。若排尿時疼痛或有燒灼感、頻尿、急尿感、紅色尿或血尿、發燒或寒顫等症狀也需要特別小心。

肝功能異常

    化學治療藥物可能經由肝臟代謝，對於肝臟也會有程度不一的毒性，一般而言若是治療期間肝功能指數過高，需要延緩化學治療至肝功能恢復到一定程度。在每次施打化學治療前，醫師可能會針對全身做評估，就包含了肝腎功能檢查。若是肝功能異常，醫師也需要進一步瞭解有沒有哪些原因會讓肝臟功能不好。例如B 型肝炎帶原者，病毒感染，脂肪肝，酒精性肝炎等因素。另外的需要注意的就是密切追蹤肝功能指數。

骨髓抑制與低血球計數

    骨髓是身體內負責製造紅血球、白血球和血小板的地方。化療藥物會破壞骨髓內的細胞，很自然的就降低了血液中循環的血球細胞。多次的血液檢查，為的是觀察和決定孩童是否需要輸血。許多接受中樞神經腫瘤治療的小孩需要輸紅血球和血小板，以治療貧血和預防出血。當對抗感染的白血球較低時，孩童發生各類感染的危險性便增高。

    絕對嗜中性白血球數目（也稱絕對顆粒性白血球數目，ANC）。絕對嗜中性白血球或顆粒性白血球數目，是孩童是否有能力抵抗感染的指標。孩童檢驗血球數時，他的報告中會顯示總白血球數以及各類白血球的數目。舉一個例子：1500mm3

總白血球數: 1500 mm³

白血球種類           佔總白血球數的%

分節性嗜中性球       49%

帶狀性嗜中性球       1%

    為了計算絕對嗜中性白血球數，我們會把所有嗜中性球的%相加，再乘以總血球數。用上面的例子來看，嗜中性白血球是49%+ 1%=50%。1500 mm³中的50%(0.5x1500=750)。所以，絕對嗜中性白血球數為750。

    一般來說，ANC 介於500∼1000 的數目足以幫助孩童對抗細菌和黴菌感染，因此，當孩童的ANC 有這樣的標準時，您可以允許孩童出席各種場合，像是學校、運動會和宴會。但是，仍是要密切觀察孩童絕對嗜中性白血球是處於要上升或正要下降的時期，因為如果孩童的絕對嗜中性白血球為1000，卻正處於下降階段的話，父母最好多考慮孩童適宜出席哪種活動或場合。

以下是給於父母察覺和預防感染的建議：

    再三強調多次和徹底的洗手。使用抗菌洗手乳和溫水，搓出泡沫，揉搓雙手的每個部分。在準備食物、飯前、出外活動以後，及使用廁所前後，孩童和父母都得洗手。

  確定醫院內所有醫護人員或診所醫師接觸您的小孩前先洗手。

  保持小孩包尿布和皮膚皺折處的乾爽。

  當孩童白血球降低的時候，就診時盡量避開和其他生病的小孩共同長時間暴露於等候室。

  當孩童需要注射，請確認技術人員或護士使用優碘和酒精消毒孩童的皮膚。 如果孩童ANC 低，請保護他。例如接他上下課、限制到家的訪客、不要帶他去密閉擁擠的公共場所。

  如果孩童有小小的割傷，請先用肥皂、清水和優碘清洗傷口，然後覆蓋一層乾淨紗布。

  小孩不舒服時，每二到三個小時量一次體溫。

  勿讓他人為孩童測量肛溫或使用肛門塞劑，因為這可能會造成肛門撕裂傷而增加感染和出血的危險。

  勿使用潮濕器，因為停滯的水是細菌和黴菌滋生的好地方。

  當小孩外出活動時，做好防曬措施。使用化學藥物如胺甲葉酸(MethotrexateMTX) 的小孩或近期接受頭部放射治療的小孩，對陽光極為敏感，而且嚴重曬傷的傷口容易發生感染。

  進行化療期間，不適宜作預防注射，這點非常重要。醫護人員可以為您準備免除預防注射醫療的卡片，作為給學校的證明。

  孩童的兄弟姐妹不能施用口服小兒麻痺活菌疫苗，他們也得留意，必須注射死菌疫苗。請告知他們的小兒科醫師，讓他使用適合的疫苗在孩童手足身上。

  若孩童白血球低，感染的地方可能不會發紅或疼痛。

  小孩發燒的時候不要給他阿斯匹林退燒。因為阿斯匹林或含阿斯匹林的藥物會抑制血液凝結，會有出血或血液不凝結的可能危險，若已由兒童腫瘤科醫師確認，可以給其他的解熱鎮痛劑，如普拿疼、馬蓋先。小孩發燒給任何藥物之前，請連絡負責的醫師。

  小孩有便秘問題時，可以請醫師開立軟便劑，它能幫助預防肛門撕裂傷。

  當有以下症狀：發燒達38.5􀋆以上、發冷、呼吸短促、喉嚨疼痛、咳嗽、嚴重腹瀉、血尿或血便、排尿疼痛或灼熱感，要連絡醫師。

    另外要注意的骨髓抑制的另外的一個副作用為血小板低下。血小板主要功能為凝結血液（止血），所以如果身體沒有足夠的血小板，不小心碰撞或割傷，就會造成出血不止。其他常見的症狀有全身出現小小的出血點、瘀血、瘀青、齒齦出血、月經血不止；嚴重時會因腸胃道出血而出現解黑色大便或血便的情形，或因泌尿道出血而解血尿。化療期間有任何不正常出血時，應立即就醫。

    因骨髓抑制產生貧血的情形較少。血球負責攜帶氧氣到身體各部位。如果紅血球太少，身體組織無法得到足夠的氧氣。輕微貧血通常都沒有症狀，常常是抽血才檢驗出來。嚴重的症狀出現如虛弱、疲倦、暈眩、發冷及呼吸短促等。如貧血太厲害，則可能需要接受輸血。

神經與肌肉系統影響

    化學治療藥物也會影響到神經系統的細胞。因神經分布廣泛，可能會有較大範圍的副作用。例如：某些化學藥物會引起周邊神經病變，因此手腳可能會感到刺痛、灼熱、無力感或是麻木。其他可能出現的神經系統病變的症狀包括平衡感喪失、行動遲緩、不容易把東西拾起、行動障礙、聽覺喪失、胃痛、及便秘。除了影響神經系統外，某些抗癌藥物亦會影響肌肉，使肌肉變得無力疲倦或酸痛。

    舉例來說，化學藥物如cisplatin 就可能會造成有少部分病人聽力的影響。此聽力喪失屬與高頻的聽力喪失。在NCI 化學藥物造成的毒性中第三版分類屬於第二度。一般來說，高頻聽力功能失調不會影響到一般的日常生活，但仍要注意。因此若是有使用有危險的藥物，則需要定期做聽力檢測。一般來說為三個月追蹤一次。

肺炎

    肺炎主要是細菌、病毒或其他微生物感染所導致的肺部發炎。肺炎的症狀有呼吸急促、發冷、發燒、胸痛、咳嗽和含血絲的痰液。免疫力低下如白血球低的孩童，可能會一下子就發生致命性的感染，一定要很快的積極治療。大部分的癌症中心建議每年施打流行性感冒疫苗來預防因流感引起的肺炎。另外在免疫力低下的一兩個禮拜內，會增加肺囊球菌(pneumocyctis carinii)感染而造成致命肺炎的危險，需要使用預防性磺胺藥(Septra, Bactrim)來完全預防肺囊球菌的感染。

水痘

    水痘是孩童幼年時期普遍的疾病。症狀有頭痛、發燒和全身不適，接著身上急速冒出水珠狀似的小丘疹。水痘對於免疫抑制的孩童會是一個致命的疾病，需要非常細心的照顧以及預防被感染。所有的老師和親友們需要被教育，提高對疾病傳染期的警覺。您的小孩最好留在家裡，直到當次傳染期已經過了。

    水痘可經由空氣以及皮膚的接觸傳染。如果一個孩童間接接觸或是與一個出水痘的人共處於室內十分鐘，他就視為可能被傳染了。若您的小孩從來沒有出過水痘，在春天或秋天水痘傳染高峰期的時候，帶他到海邊或公園比在室內遊樂場玩耍要安全。父母一定要很留意預防孩童暴露在有可能感染水痘的環境，以及觀察孩童是否有任何感染水痘的症狀。

    免疫力缺損的孩童一旦有暴露在感染水痘的危險情境而懷疑受感染時，應盡快檢驗其水痘病毒抗體，看看是否有抵抗力，不然需要接受預防性的治療，而且應該馬上告知醫師。若醫師可以在接觸後的七十二小時內施打水痘的免疫球蛋白，或甚至靜脈注射病毒抑制劑(acyclovir) 來治療，將可以降低疾病發生或減輕水痘所導致併發症的機率。

    已經出過水痘的孩童可能會併發帶狀疱疹。若孩童長了像水痘似的疹子且延著神經方向生長，請連絡醫師。疱疹的治療跟水痘治療的方式一樣。

    水痘的疫苗可以使用於癌症兒童身上，但需要研擬適合施注的時間。

寵物是否會傳染疾病？

化療期間另外需要考慮的是家中是否合適繼續飼養寵物？孩童是否會受到家中寵物的感染？一般來說，孩童並不太會被家裡所養的寵物傷害；但是父母仍應該充分瞭解並熟悉一些基本常識，以保護白血球低下的孩童，防範疾病或是寄生蟲感染。

 確認寵物已經注射所有該打的疫苗。

  當家中孩童診斷確定後，應盡快進行寵物的寄生蟲檢查，之後的每一年也要如此（特別是小狗）。

  確定寵物身上沒有虱子或跳蚤。

勿讓寵物吃盤子上的食物或舔孩童的臉。

  讓孩童遠離貓沙和外面動物的糞便。

  督促孩童和寵物玩耍後徹底洗手。

  若家中寵物會咬人或四處搔抓，請幫牠另覓主人。另一方面，若家中的寵物十分溫和、非常令人喜愛，請不要隨便遺棄牠。

  勿購買小狗。小狗長牙的時候會咬東西，這會增加孩童接觸感染的機會。

   勿購買鸚鵡或長尾鸚鵡，除非被檢驗沒有鸚鵡熱。

   勿購買烏龜或爬蟲類動物，因為它們偶爾帶有沙門氏菌。

   若對已經飼養的寵物有所疑問或想要購買，可以請教腫瘤科醫師。

腹瀉

化療殺死癌細胞的同時，也殺死了那些快速修復的細胞，例如口腔、胃和腸道的細胞。這些正常的細胞被殺死後，會引起不同程度的腹瀉，輕微的可能只增加排便的次數或者軟便﹔嚴重者可能造成成分複雜的水便。化療過程中所服用的抗生素、止吐藥或腸道感染也會引起腹瀉。當化療結束及身體的免疫功能恢復正常後，消化系統中受到傷害的腸胃細胞也會漸漸痊癒，那麼腹瀉就會停止。

如果孩童有腹瀉，以下是一些建議：

  如果沒有醫師的允許，千萬不可以給孩童吃坊間的藥物，因為醫師很可能需要在治療腹瀉前先檢測糞便。通常醫師會開出的腹瀉藥有Kaopectate（高克利）、Lomotil 或Immodium。

 給孩童喝足夠的開水，這樣不但不會增加腹瀉也可以補充失去的水分。

  冷或熱水都會讓腸胃蠕動加劇，所以給小孩補充水分時要注意溫度，一般室溫的開水或是果汁如薑汁、桃子汁及杏仁汁都是不錯的選擇。

腹瀉會使身體失去許多鉀離子， 補充含鉀量高的食物是有必要的，例如香蕉、橘子、烤馬鈴薯或馬鈴薯泥、球花甘藍菜，香菇、蕃茄汁、牛奶、大比目魚及蘆荀。

  低鉀會造成心律不整及腳抽筋，如果有此現象發生請告訴醫生。

  不吃油膩、辛辣或是甜的食物。

  粗糙食物也不宜，例如糠麥麩、水果（包括乾的或是新鮮的）、花生、豆類或是新鮮蔬菜。

  可以給無刺激性或是低纖維的食物，例如香蕉、白米飯、麵食、蘋果調味汁、白吐司、玉米燕麥片、起司、魚肉、雞肉或去皮火雞肉。

  記錄孩童腹瀉的次數和重量，然後告訴醫師。如果發現糞便裡出現血絲或黏液，或是有任何脫水的現象例如：皮膚乾燥、口乾、眼窩凹陷、暈眩及少尿，則馬上通知醫師。

  保持肛門周圍的乾淨和乾爽。每次腹瀉後用溫水及肥皂清洗，之後輕輕地沾乾並塗上少許凡士林。

  如果肛門有傷口，在醫師檢查前勿用其他成藥。醫師可能會處方一些潤滑油、止癢藥膏或含抗生素的油膏給孩童使用

 如果孩童排便有明顯的疼痛感，馬上通知醫師，尤其當白血球數低的時候。

便秘

便秘是指排便的次數少於正常的現象。在化療中有許多原因可能會造成便秘，有些用藥例如vincristine 會減緩腸道蠕動而便秘。止痛藥、因生病減少活動量、減少飲食以及嘔吐，都會影響腸胃的正常節律。當糞便通過腸子的時間變慢，糞便會變得又乾又硬，於是產生便祕情況。

以下是防治便秘的建議：

 鼓勵孩童盡可能的活動。

 鼓勵孩童每天多喝水，黑棗汁尤其有幫助。

 多吃高纖維的食物，例如新鮮蔬菜，豆類、麥麩、全麥麵包、榖類、乾果（尤其是梅子、黑棗及葡萄乾）、全麥餅乾和花生。

 所有便秘處方應該先經過醫師認可才使用。醫師可能會開軟便劑；如果開的處方是水狀的瀉劑，注意孩童可能會因為不喜歡它的味道而不吃。Senokot 是另一種常用的軟便劑，有藥水（巧克力口味）、藥丸和藥粉（巧克力口味）三種型態，都可以和優格或是冰淇淋混合在一起吃。有的軟便劑會增加糞便的體積進而刺激腸子蠕動。含鎂鹽的藥片（氧化鎂）可以幫助保存水分而使糞便變軟。

 不要使用灌腸或是任何塞劑，因為那會造成肛門撕裂傷，如此對於免疫力低的孩童來說是很危險的事。

 當你小孩有想要排便的感覺時，讓他喝一瓶溫飲料往往會有幫助。

疲勞和虛弱

疲勞是治療中樞神經腫瘤時很普遍的副作用。全身性的虛弱雖然和疲勞有點不一樣，但是兩者的成因幾乎是一樣的，而且他們的治療方法也相差不多。在做治療的過程中，疲勞和虛弱可能持續的或是間歇的出現，它可能只會造成小困擾，但也可能造成病人健康衰退。疲勞和虛弱的成因可能只有一個或是好幾個原因造成，包括：孩童的身體正積極修復因治療所受到的傷害、服用止吐藥或止痛藥、因化療腹瀉或嘔吐所造成的礦物質不平衡、感染、心理因素（包括擔心、焦慮、憂傷、害怕及沮喪）、因嘔吐食慾不振和味覺改變造成的營養不良、貧血（紅血球不足）、正常的睡眠習慣被干擾（住院或是服用特定藥物如 prednisone）、或是接受頭部放射治療等因素都有可能導致身體疲勞和虛弱。

以下是應付疲勞和虛弱的建議：

讓孩童有充足的休息。白天裡間斷性的小睡會有幫助的。

 比較耗體力的活動安排在早上，因為通常早上孩童比較有精力。

  謝絕訪客，如果孩童感到疲勞或虛弱。

  為孩童準備營養均衡的食物及零食，如果他不吃也千萬不要氣餒。

 家屬應該避免用打罵的方式來威脅就範。

   鼓勵孩童持續自己的嗜好或興趣。例如：如果孩童還是很虛弱，不能參與他的田徑隊時，讓他去為他的隊友加油打氣。

 協助孩童按照優先順序寫出他／她很想完成的事，如果你認為他／她可能體力不支，可以帶著輪椅同行。

  鼓勵孩童參加孩童的支持性團體，而你也去參加父母團體。看到其他人面對同樣的問題並分享自己的感受，這樣可以學習如何照顧孩童，解決困境或減輕父母的負擔。

 尿床

尿床雖然不是常見的化療副作用，但是往往造成很大的困擾。有些藥物會使人容易口渴，有些藥會擾亂正常睡眠，這些藥物都會使尿床更容易發生。如果是因為服藥或是夜間注射大量點滴而引起的尿床，遲早會痊癒。尿床也跟腫瘤惡化或者手術後引起膀胱功能異常有關。

化療時的心理因素也會造成尿床。治療中樞神經腫瘤時的心理創傷會造成小孩的退化性行為，例如吮手指頭，學嬰兒丫丫學語、不定時發脾氣以及尿床。此時給予孩童懲罰只會給他們帶來更大的創傷，而不會改善尿床的問題。

以下是一些建議：

  鋪兩層床單，兩層床單下分別放置塑膠布。夜晚的時候，只要把上層的塑膠布拿掉就可以了。

  在床頭準備一條大的浴巾用來蓋住尿濕的地方，以便第二天早上再來換洗。

  睡前兩小時喝過水後就不需再喝了，並且讓孩童就寢前先排尿。

  改變睡眠環境，換房睡或換寢具。

  讓孩童知道尿床不是一件羞恥的事，也不應該因此受到懲罰。

  如果孩童因為尿床感到困擾，可以問他需不需要幫他設定鬧鐘提醒他半夜起床小便。

  給予更多愛的鼓勵與承諾。

  有些時候，是因為傷害到腦下垂體或影響到內分泌系統造成尿床，此時需要跟醫師討論是否調整如 DDAVP 或其他藥物劑量。

牙齒問題

放射治療及化療都有可能造成牙齒及口腔的問題。注意這些問題並提供預防性的照顧，會讓孩童在接受治療的過程中感到比較舒適。有些化療的藥物和放射線會降低唾液的分泌。孩童的牙齒很快就會產生牙菌斑，增加蛀牙和牙齦感染的機會。只要孩童的絕對嗜中性白血球及血小板數值正常（ANC 在1000 以上和血小板在100000/mm3），每三至四個月帶孩童去洗牙及檢查一次。如果孩童有裝置中央靜脈導管或是引流管，在看牙醫的前後，需要先服用抗生素。可能的話盡量由專業的兒童牙醫處理孩童的口腔問題。

通常在使用化學藥物治療前，會先解決牙齒的問題，以避免感染的問題發生。如果孩童的白血球數非常低，必須諮詢兒童腫瘤科醫師和牙醫師的意見才可以進行牙科治療。飯後父母可以選擇薄紗布或是棉棒來幫較小的小孩清除牙垢，而不是用刷的。有些家屬會發現小孩的換牙時間會延後；接受過化療和頭部放射治療的孩童，他們的恆齒往往發育不良，或是根本沒有恆齒發育，又或是牙根鈍化而造成提早缺牙。

口腔及咽喉痛

口腔、咽喉和腸道都被快速分裂的壁細胞覆蓋著，這些細胞很容易被化療的藥物所傷害。這種副作用對接受積極化療或是骨髓移植的孩童尤其普遍。這些潰瘍的傷口會很疼痛，因此孩童往往不想進食。要常常檢查孩童的口腔是否有潰瘍，如果有的話要馬上通知醫師。

以下是一些照顧上的建議：

 為了避免感染，口腔必須盡可能保持乾淨。吃飽飯後要求小孩用乾淨軟毛的牙刷輕輕的把牙齒、牙齦及舌頭清潔乾淨。

  孩童的食物盡可能經過攪拌或打碎。

  用吸管來攝取液體和稀泥狀的食物。

  記錄孩童的食量，如果太少的話，可能是因為疼痛所致；此時小孩可能需要止痛劑來幫助他吞嚥及攝取足夠的食物。

  如果孩童的年齡夠大，醫師可能會建議使用漱口水來減少細菌量。這樣可以幫助預防口腔黏膜潰瘍。

Glutamine 是一種營養食品，幾乎在所有的健康食品店都可以找得到。它可以預防和減少孩童口腔黏膜破損的發生。如果孩童正在進行化療而且很有可能出現口腔炎的話，你也許可以用它作為預防性藥物。它是粉末狀的藥物，可以合併果汁服用，最好在接受化療前一兩天服用。不過，一定要先諮詢醫師的建議後方可使用。

味覺和嗅覺的改變

化療會影響味蕾和改變腦部對食物味道的感覺。這些改變讓肉類吃起來有點苦，甜品味道可能一點都不好。即使是孩童本來就渴望的食物，可能也會難以下嚥。另外，嗅覺也會受到化療的影響，它變得非常敏感，家人無法察覺的味道有時卻使正在接受化療的孩童感到噁心。接受化療的孩童，如果有味覺和嗅覺的改變，需要好幾個月才會恢復正常。

皮膚和指甲的問題

輕微的皮膚問題在化療進行時，是常常發生的事。最常見的問題包括疹子、紅、癢、脫皮、乾燥、及粉刺。

以下是預防和治療皮膚問題的建議：

 避免洗熱水澡，因為會讓皮膚更乾燥。

  使用滋潤性肥皂。

  洗澡後盡快擦上水性保濕的保養品

  避免穿著羊毛製品，穿著寬鬆棉織品會令孩童較為舒適

  出門時使用防曬系數至少30 以上的防曬油，尤其是那些接受放射治療過的部位。

 如果孩童禿頭，尤其是接受過放射治療的孩童，每一次出門一定要求他戴帽子或者使用防曬油。

  購買具有防曬功能的護唇膏給孩童使用。

  用玉米澱粉按摩發癢的皮膚，這樣有緩和的效果。

  各種化療都會造成皮膚乾燥、發癢和接觸性皮膚炎，尤其是在冬天裡。在取得醫師的許可下，可以使用一些含固醇類的藥物塗抹，往往有緩和的功效。

    如果孩童的化療藥物是從周邊靜脈注射的話，在靜脈周圍可能會有淤青，這將會隨著化療結束而漸漸消失。儘管如此，皮膚或是皮下組織都會受到從靜脈外滲的化療藥物的傷害。如果孩童感覺到注射處癢癢的、燒灼感或是腫脹，馬上通知護士。

當孩童感到很癢或是嚴重的起紅疹時，馬上通知醫生。抓癢會造成感染，因此必須要用藥物來控制，避免孩童一直抓癢。

化療會影響指甲底部的生長層，在化療後，你會看到指甲根部有白色的線條，且隨著指甲的生長外移。這些易碎的組織有時候會隆起，感覺崎嶇不平。當這些奇怪組織長到指甲最外邊時，孩童的指甲就會裂開來。常修剪指甲可以避免孩童的指甲裂開。

類固醇的問題

在整個化療的過程中，常常需要使用到類固醇藥物，如Prednisone、dexamethasone、hydrocortisone 這類的藥物都會帶來許多廣為人知的副作用，包括水腫、高血壓、血糖升高、失眠、肌肉無力、白內障及骨質疏鬆。許多小孩都會出現明顯的情緒不穩定。如果你遇到類似的情況發生，可以與你的醫師詳細討論，是否需要減低劑量或是換另外一種比較少副作用的藥物。

抽搐

搐是腦內突然放電而造成的發作。在某些情況下，任何人都有可能發生這種情況。若只有單一發作不代表此人就有癲癇症，癲癇症被認為是反覆發生痙攣的疾病。有些腦瘤的孩童會出現癲癇發作，它有可能發生在任何時間點，比較常見於手術後的幾年內或治療期間。它也可能只發作一次，這與疾病本身有關。

若需要更多的癲癇資訊，以及癲癇在學校或家庭的照護管理，可上臺灣兒童伊比力斯協會網站參考。http://www.childepi.org.tw

化學治療給癌症病患與家屬帶來希望，但是治療的過程也會有副作用，對於難纏的癌症，化學治療並非萬靈丹。很多家庭雖然選擇了接受化學治療，也有不少家庭選擇了不接受化學治療；或者利用化學藥物作緩和治療，或僅僅接受安寧治療。

至於如何決定取捨，可以透過與醫療團隊做完整詳細的討論來規劃。父母必須瞭解，曾經有許多孩童都已經接受過且完成了完整的化學治療情況良好。在面對病痛時，不可避免的常常會感覺到無助與挫折，需要記得的是您並不孤單，有許多醫護人員與社工人員，以及更多的孩童家屬非常樂意的在旁協助。用積極的態度去面對病痛與尋求資源支持，將是度過這段病痛最大的保障。

腦瘤治療後的後續追蹤

腦瘤治療後的後續追蹤，需要依據腦瘤的病理組織，手術、放射線、化療等治療後的情形，以及參照每位病人的身體狀況而定。此追蹤計畫的擬定，需要腫瘤團隊一起開會與討論，且因人而異。

雖然有時候腫瘤不能完全被切除乾淨，或是經過放射線治療或化學治療後，仍有殘存，但它也不一定會繼續長大，而是維持在穩定狀態。目前的醫療發現疾病常常可以與病人共存，病情維持穩定狀態，也可以經過長久時間而腫瘤不復發。

不過追蹤計畫也是有所依循。當疾病治療告一段落，不管是否有殘存，都需要長期與定時的追蹤。原則上前一年，需要每三個月追蹤一次磁振造影；之後到前三年，每半年追蹤一次磁振造影；而後穩定的話，每年追蹤一次磁振造影，明確的追蹤病情。

對於某些特定的腫瘤，也有些不同之處。如生殖細胞瘤，在每次追蹤時，都需要追蹤腫瘤指標如 AFP 和­-HCG。而視神經腫瘤，則需要定期於門診追蹤視野檢查，來確認腫瘤是否有進展。

若是手術治療、化學治療或放射線治療有其他後遺症，如身體偏癱、腎功能異常、智能發展落後、內分泌失調或身材矮小等問題，也需要定期在各專科門診追蹤與後續介入治療如復健或藥物等。

然而病情若有變化，則需要立刻求助醫師，以確定病情是否有變化而需要立刻做檢查，並根據檢查結果擬定後續的計畫。

影響腦瘤的預後因素很多，包括如腫瘤的病理組織、惡性程度如何、生長位置、開刀後是否有殘存腫瘤、腫瘤本身對於放射線治療與化學治療的感受性等等均有很大關連。後續的追蹤計畫也是很重要的一環，以及早發現是否有腫瘤復發。因此所有孩童都需要與主治醫師詳細規劃與密切追蹤。

腦瘤化學治療藥物

TEMOZOLOMIDE(Temodal 帝盟多) 介紹

許庭榕／張開屏主治醫師

台北榮總兒童醫學部

自1982 年起，癌症已經成為國內十大死因排名第一位的疾病，可以說是對國人健康的最大威脅。根據衛生署癌病登記統計，台灣每年約有六百位原發性惡性腦瘤的新病例，佔所有惡性腫瘤發生個案的1.03%。最常見的原發性惡性腦瘤為膠質細胞瘤，在東方人約佔所有惡性腦瘤的50-60% 左右。而常見的兒童腦瘤有星狀細胞瘤、髓母細胞瘤、胚細胞瘤、及顱咽瘤等等。

    一般而言，腦瘤分類主要分為良性腦瘤或惡性腦瘤。良性腦瘤大多有清楚界線，很少經由血液轉移或由脊髓液散佈，其生長速度較惡性腦瘤慢。良性腦瘤若能被完全切除，不易復發。惡性腦瘤通常需要手術後加上放射線治療甚至化療，才能獲得最佳療效。

對於化學治療而言，正常的腦組織都有腦血管屏障，可以阻止有害的物質經由血流進入腦部，以保護腦部的正常功能。但也因此化學治療藥物因為受到腦血管屏障的阻礙，不易到達腦部，使得化學治療的效果不彰。目前使用於腦瘤的化學治療藥物有很多種，主要乃是使用Cisplatin ( 白金) 為主的藥物。

自從 1980 年代一種新型的口服化學治療葯物􀊵 Temozolomide 出現，使惡性腦瘤的化學治療有新的進展。英國並於90 年代率先許可Temozolomide( 帝盟多 Temodal) 治療復發的或傳統治療無效的惡性膠質細胞瘤。這種新藥主要屬於一種烷基化藥物(alkylating agent)，主要作用是讓去氧核醣核酸中的鹼基發生甲基化，進而造成細胞毒性而達到殺滅腫瘤的功效。另外最新的研究報告顯示，經由使用Temodal 後，有明顯抑制腫瘤血管新生的效果。

關於Temodal 藥物動力學方面，因為其為親油性且具有良好組織穿透性，口服就可以達到很高的腦部穿透濃度，且可以穿透過腦血管屏障。胃中有食物會使它的血中濃度稍為下降，但並不影響抗癌作用，一般建議在空腹時服用較適當。雖然投與多個療程，在血中或腦脊髓液中的濃度都沒有累積性。另外就是對於腎臟衰竭的病人，並不需要因此調整劑量。

在副作用方面，最主要的是骨髓抑制，其臨床表現就是白血球和血小板的下降，一般骨髓抑制作用在第三週是血球下降到最低點的時候，到第四週就可以回升，其他常見的副作用包括：電解質不平衡、頭痛、噁心、嘔吐、便秘、疲勞等等，一般症狀經過治療後都能夠緩解，除此之外，幾無嚴重器官毒性產生。整體副作用而言可以算是十分輕微。

目前此種新藥的的臨床研究與臨床療效也正在歐美進行著，一般而言在臨床上，對於分化不良星狀細胞瘤Anaplastic astrocytoma 或多形性神經膠質母細胞瘤Glioblastoma multiforme(GBM) 的治療方面，治療的反應率各家統計數據不盡相同，大致上從6%-35% 左右。有其他研究認為Temodal 對於高惡性度的膠質細胞瘤的療效，證據仍然非常薄弱。目前雖有延長惡性腦瘤的存活時間，卻仍沒有明顯的統計學上的意義。除了上述的治療反應率之外，病人接受Temozolomide 治療後，相對於傳統的化學治療方面，副作用確實是少多了，生活品質也有明顯進步。

目前關於Temodal 的進一步研究正在如火如荼的進行中。目前有研究顯示，對於低惡性度的膠質細胞瘤，有高達60-90% 的疾病控制率，而其他的腫瘤如髓母細胞瘤也有個案顯示有效。另外許多研究著重在是否與其他治療方法合併使用，而能產生更好的治療效果。根據西元2005 年三月新英格蘭醫學期刊發表的腦瘤與Temodal 治療相關的研究報告顯示，若腦瘤患者同時接受放射治療與Temodal 治療，則患者的存活時間與兩年存活率均較只接受放射治療患者的表現更佳。預期將來會有更多的報告讓我們更加了解腦瘤與其化學藥物治療的關係，進而發展出更好的治療方式與計畫。

關於目前健保的規範，同意經手術或放射線治療、化學治療後復發之分化不良星狀細胞瘤（Anaplastic astrocytoma, AA）或多形性神經膠質母細胞瘤（Glioblastoma multiforme, GBM）的患者能由健保給付而服用Temodal，另外目前對於分化不良星狀細胞瘤（Anaplastic astrocytoma, AA）或多形性神經膠質母細胞瘤（Glioblastoma multiforme, GBM）合併放射線治療與Temodal 使用也有給付。對腦瘤的病人而言，無異是一項福音，使腦瘤患者也能享受到化療藥物Temodal 所帶來的治療便利以及生活品質的改善。

總結來說，Temodal 是一種治療惡性腦瘤新的化學治療藥物。其特點是具有口服的方便性、副作用少、安全性高、病人耐受力良好，且於治療過程中能獲得良好的生活品質。雖然目前無法完全確定其療效，也無法完全取代一般傳統的化學治療，我們也希望藉由新的醫學發展，能有更好的全面的治療計畫來嘉惠瀕臨絕望的腦瘤患者。

新抗癌藥物Avastin( 癌思停)

於高惡性度腦瘤Glioblastoma的治療評估

許庭榕主治醫師／張開屏主治醫師

台北榮總兒童醫學部

    癌症治療現階段已經邁入另外一個階段，目前已經進入所謂的「標靶治療」的時代。所謂標靶治療，就是指某些腫瘤細胞會表現與正常細胞不同之表面抗原或蛋白質，針對這些特殊目標所設計之藥物，稱為標靶治療，而找尋合適的腫瘤「標靶」則成為腫瘤研究學者的研究重點，Avastin 就是屬於近年來新的抗癌藥物。

    Avastin (Bevacizumab)，是一種對抗血管內皮細胞生長因子( vascular endothelialgrowth factor，簡稱 VEGF) 的單株抗體，能夠抑制腫瘤的血管新生(angiogenesis )，而達到抑止腫瘤生長的目的。一般而言，Avastin 目前被核准使用於轉移的乳癌、轉移大腸癌與某些肺癌。美國FDA 更於2009 年核准avastin使用於成人腦瘤中惡性度最高的星狀細胞瘤glioblastoma。

    Avastin (Bevacizumab) 雖不是化學治療藥物，但仍有副作用。較常見的有流鼻血(50%)、高血壓 (8-34%)、禿頭(6-32%)、 腹痛(50-61%)、頭痛(30-50%)、上呼吸道感染 (40-47%)、血管栓塞 (13-26%) 以及蛋白尿(4-36%) 等等，因此使用此一藥物仍需小心。

    因此，我們想要真正了解的是到底 Avastin (Bevacizumab ) 的角色定位到底在哪裡？尤其是針對高惡性度腦瘤如 Glioblastoma，是否值得病患與醫師於現今環境下使用？因此以下摘錄一些關於最新的高度惡性腦瘤Glioblastoma 與Avastin 治療相關的一些最新的論文報告：

    根據( Friedman, 2009) 報告顯示，單獨使用 Avastin (Bevacizumab ) 或是Avastin 合併 CPT-11 (Irinotecan) 目前被認為對於第四期的惡性腦瘤Glioblastoma有部分療效。此篇報告內容簡述如下：單獨使用Avastin 的病人組別成效為: 6 個月不復發的機會為 42% ；而 Avastin 合併CPT-11 的組別6 個月不復發的機會為50.3%, 而兩組中位平均存活時間各為9.2 個月與8.7 個月( 兩組存活時間幾乎一樣)。

    根據(Chamberlain, M. C, 2007 ) 報告 50 位復發的 Glioblastoma 病人中，單獨使用avastin， 6 個月不復發的機會為42%, 中位存活率為8.5 個月( 存活時間範圍為2-17 個月)。 

根據(Benesch, 2008 ) 報告：評估兒童復發的固態腫瘤的15 例報告中，位於腦部的腫瘤屬於高惡性度的第三期只佔2 例，但分別於使用avastin 後6 個月與3 個月後復發。 

根據(Kreisl, 2008 ) 報告：48 位復發的 Glioblastoma 病人中，先使用Avastin後若復發再併用Avastin 與 CPT-11，6 個月不復發的機會為29%, 6 個月存活率57%。 

根據(Vredenburgh, J. J.; Friedman,2007) 報告：23 位復發的第三或第四期腦瘤病人中，使用avastin 與 CPT-11， 6 個月不復發的機會為38%, 6 個月存活率72%。 

因此，總結來說一般的國外論文報告，針對高惡性度的腦星狀細胞瘤，如果用了Avastin 是有機會讓患者的壽命延長一些，然而最大的問題在於不復發的機會仍然偏低而且存活率 ( 中位存活時間約7-10 個月) 不高。尤其是這種藥的價格非常的昂貴，目前健保並未給付於惡性腦瘤，若自費接受這種治療的話，每個月可能要花費超過5 萬10 萬以上，是否是每個家庭都能負擔的起的？而每個月花費如此多的錢而換取患者的生命延長二至三個月，就整個社會的醫療經濟體系而言，到底值不值得也是值得我們省思的。 

轉載自：中華民國關懷腦瘤協會「腦力激盪」第十五期會刊

兒童腦瘤的幹細胞移植現況

李宜燕醫師／黃棣棟主任

台北榮民總醫院兒童神經外科

前言

    原發性腦瘤的發生率在兒童癌症中排名第二位，僅次於血癌。最常發生在兒童的腦瘤依次為星狀細胞瘤 (Astrocytoma)、髓母細胞瘤 (Medulloblastoma)、生殖細胞瘤 (Germ cell tumor) 、顱咽管瘤 ( craniopharyngioma) 及室管膜瘤(Ependymoma)。兒童腦瘤的治療方式有手術切除、放射線治療、化學治療等。治療的大原則為先以手術儘可能切除腫瘤, 再追加放射線治療或化學藥物治療。每一個病童要採取何種方式治療，則會依據腫瘤的種類、位置及大小、病人的身體狀況、年紀等因素來個別制定治療計劃。 

大多數的腦瘤，不論是髓母細胞瘤、室管膜瘤、星狀細胞瘤、生殖細胞瘤，都可以接受放射線治療，並獲得不錯的療效。但是，放射線治療的缺點是年齡太小者，尤其是三歲以下的幼童，不適宜接受放射線照射，因為在這個年齡便接受放射線治療，對病童以後的智能、學習發展、生長發育，往往有負面的影響而長期的追蹤研究發現，放射線治療會影響病人腦下垂體功能，造成內分泌失調，生長發育及生活品質受到影響；另外有些腦瘤復發後，無法再接受手術或放射線治療，這些病童就需仰賴化學藥物治療。加上近年來陸陸續續開發出一些新藥，以及越來越多的臨床經驗，已經讓化學藥物治療成為腦瘤之整合性治療中不可或缺的一環。近年來醫學的進步，已使髓母細胞瘤標準危險群的病人存活率，上升至百分之七十以上，兒童腦瘤已非不治之症。對於惡性度高，治療效果不佳的腦瘤，或是治療後復發的腦部惡性腫瘤，也有人積極地採用高劑量化療配合自體幹細胞移植(autologous stem cell transplant) 或骨髓移植( bone marrow transplatnt) 的方式治療。

高劑量化療（High Dose Chemotherapy, HDC）與

自體幹細胞移植((Autologous Stem Cell Rescue)

從歷史上來看，首次使用高劑量化療與自體幹細胞移植治療腦部腫瘤在1970 年代末。根據國外研究結果，高劑量化療與自體幹細胞移植，可有效地治療兒童復發性中樞神經系統（Central Nerve System, CNS）的惡性腫瘤。什麼樣的病人會考慮做高劑量化療與自體幹細胞移植呢？目前的對象為無法使用放射治療的三歲以下嬰幼兒或是治療後復發的腦部惡性腫瘤。

 增加化療藥物劑量可能可以克服血腦屏障阻礙化藥進入腦部的問題，並因此而提高腦內化學藥物的濃度。2008 年的「癌症」Cancer 期刊上，美國聖猶大兒童研究醫院(St. Jude Children's Research Hospital) 發表1989 年至2004 年間，27 名兒童中樞神經系統腫瘤復發的病童，接受這種療法的結果：診斷時平均年齡為4.5 歲（範圍0.4-16.6 年）。診斷包括髓母細胞瘤Medulloblastoma（13 例），原始神經外胚層腫瘤PNET（3 例），松果體母細胞瘤 Pineoblastoma（2 例），非典型畸胎瘤AT/RT（2 例），室管膜瘤Ependymoma（3 例），分化不良星形細胞瘤（2 例）和多形性膠質母細胞瘤（2 例）。 5 年整體和疾病無進展存活率（PFS）率分別為28.2%和18.5%，而5 年整體存活率中，年齡小者，尤其是三歲以下的幼童（57.1%）明顯優於年齡較大者（5.0% , P =. 019）。2 例死於移植相關毒性; 27 例中44%經歷3 或4 級較嚴重的移植相關副作用。

2007 年的「兒童血液腫瘤」Pediatric Blood Cancer 期刊上，美國洛杉磯兒童醫院(LA Children's Hospital) 也收集了15 例小於4 歲（年齡4-38 個月）中樞神經系統惡性腫瘤的病童，做高劑量化療與自體幹細胞移植的治療。其中髓母細胞瘤包括5 個，4 個原始神經外胚層腫瘤（PNET）的，5 個惡性神經膠質瘤，1 個室管膜瘤。結果：追蹤22 個月（範圍8-82 個月）後，第1 - 2 年無進展存活率（PFS）為86.1%和52.2%，而總存活率（OS）分別為91.6%和72.1%，最主要的副作用是骨髓抑制，沒有病人死於移植。這篇研究也顯示，年幼的兒童採用此療法有比較大的存活機會。本院於去年也進行了一例復發的髓母細胞瘤年輕人的高劑量化療與自體幹細胞移植治療，目前病人腫瘤穩定控制中。 

新的治療藥物與展望

雖然醫學進步，對於癌症，尤其是兒童腦瘤的治療猶待突破之處仍多。隨著基礎研究及分子細胞學的進展，對各式各樣的腫瘤研究地更透徹，更加了解癌症生成，轉移和復發的機轉，新的化學藥物也隨之發展。熱門的標靶治療、血管新生抑制劑、基因療法、免疫療法等，目前在世界各國也都有針對腦瘤治療的臨床試驗在進行中，目的就是希望這些新的療法，能帶給腦瘤病童更好的未來。

~~ 本文引用於中華民國關懷腦瘤兒童協會~~

深宵獨自 遙夜幽思

幽謐輕寒 更深露重

朝暮點滴 聚散離合

懷思百轉 襲人心縷

思念無形 寸寸柔腸

▲吳彰哲教授（右）與中醫師黃澤宏共同進行的動物實驗研究發現，中草藥複方「清暑益氣湯」具有最佳的抗氧化能力；「黃芩」可以抑制腫瘤細胞生長。（記者吳亮儀攝）

記者吳亮儀／基隆報導

海洋大學教授與基隆長庚醫院中醫師合作，進行動物實驗，發現透過中藥材配方「黃芩」及中草藥複方「清暑益氣湯」搭配化療，不但可降低罹癌的實驗鼠化療劑量，還能減緩副作用。

海大食品科學系教授吳彰哲指出，他和基隆長庚醫院中醫科醫師黃澤宏合作，透過罹患肺癌的老鼠實驗，發現一種中草藥複方「清暑益氣湯」具有最佳的抗氧化能力；另一方面，中藥材「黃芩」則可以抑制腫瘤細胞生長；實驗老鼠服用清暑益氣湯合併黃芩，可以顯著縮減腫瘤大小、減少罹癌鼠的體重及肌肉損失。

透過實驗兩人也發現，清暑益氣湯搭配黃芩服用後，可以增加體內主要負責清除一些變異的腫瘤細胞的免疫能力，如免疫淋巴細胞等。

海大校方表示，此研究成果已經在今年的國際知名期刊《European Journal of Cancer》中發表。

~~本文引用於自由時報

一葉蘭舟通往歲月的流光裡

輕捻往昔時光錯落的殘影

尋妳聽妳光陰深處片言碎語

輕吟慢燃深深淺淺的思念

訴不盡深深淺淺的牽念

日日月月年年 ~ 縈迴

今日與國小同學相聚在錢櫃，忽聽同學吟唱著

『月娘光光掛天頂，嫦娥置那住，你是阮的掌上明珠

抱著金金看，看你度晬，看你收涎，看你底學行

看你會走，看你出世，相片一大疊…』

歌聲彷彿午夜的鐘罄穿透了層層的心海

笑淚悲歡紛沓而來

輕聲低喚著妳〜我的心肝寶貝家妤

淚悄悄地滑落…

心箋幾筆燭影隨，思念幽幽夢魂牽

恍然似夢憶前塵，點點斑駁夢縈迴